周惠芳治疗子宫内膜异位性痛经经验撷要

狄丹华，周惠芳

(江苏省中医院溧阳分院，江苏 常州 213300)

子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上常并发。当子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症；当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病，两者常有痛经且进行性加重的临床表现[1]。该病目前尚无根治性治疗药物，西医常用非甾体类抗炎药、避孕药、GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统等以缓解其痛经的症状，但所有的药物均存在停药后疼痛复发率高、副作用明显等特点。而中医治疗从整体观念出发，擅长辨证论治，追求治病求本，在治疗此类疑难杂症方面疗效稳定持久、副作用少，具有独特的优势。

古代中医文献中尚无“子宫内膜异位症”这一病名，但有关该病疼痛、不孕的记载可见于历代古籍中。《诸病源候论》云：“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛阴里，此病令人无子。[2]”《古方汇精》云：“凡闺女在室行经，并无疼痛。及出嫁后，忽患痛经，渐至滋蔓，服用罔效。此乃少年新娘，男女不知禁忌，或经将来时，或行经未净，遂尔交媾，震动血海之络，损及冲任，以致瘀滞凝结，每致行经，断难流畅，是以作疼，名曰逆经痛，患此难受孕。[3]”此两段医文生动地描述了该病疼痛的部位、程度，并对疾病的病因病机作了阐述，还明确指出此病可致不孕。

周惠芳从事妇科临床、教学及科研工作30余年，师从国医大师夏桂成，秉承其学术思想，在其建立“月经周期节律法”作为女性疾病的治本之法的理论指导下，结合自身多年临床经验，在治疗子宫内膜异位性痛经方面颇有心得，临床疗效显著，现将其治疗经验总结如下。

1 对病因病机的认识

1.1 瘀血为标，肾虚为本

根据患者疼痛发生的时间、性质及程度，子宫内膜异位性痛经属于“不通则痛”。《景岳全书·妇人规》中有言：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒……或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐成癥矣。[4]902”由此可见，妇人余血逆行形成瘀血，日久成癥阻滞冲任胞宫，而致不通则痛。张景岳同时又指出：“妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少。[4]843”认为妇人痛经多是虚实夹杂之证。《素问·上古天真论篇》提出：“女子七七”之说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……三七，肾气平均，故真牙生而长极”，阐明了女子的生长、发育、繁殖和衰老皆取决于肾气的盛衰。《傅青主女科》中亦指出：“经水出诸肾”[5]，说明女子月经的产生、调节与肾关系十分密切，反之可理解为月经异常则必有肾之失常。故在前人理论基础之上，周惠芳结合自身临床经验，提出该病乃本虚标实之证，主要病机为肾虚血瘀。

1.2 肾阳偏虚，因虚致瘀

周惠芳认为，瘀血不仅仅是子宫内膜异位症的致病因素，更是病理产物，因为瘀血的形成与肾阳不足紧密相关。阳气者有助于血、水、津液之运化，有温煦融化的作用，亦称之为气化作用。《景岳全书·名门余义》言：“五脏之阳气，非此(指命门、肾阳)不能发。[4]55”月经乃生殖之表象，子宫经血的藏泻依赖肾阳的支持。若肾气不足，则无力推动气血的运行，血行不畅留而为瘀；若肾阳偏虚，则经血失于温化，瘀血凝结，阻滞胞宫冲任，不通则痛。周惠芳在临床观察到，子宫内膜异位性痛经的患者常见经前期偏短、经前经后漏红的症状，经期亦是以四肢发冷、腰部酸冷、便稀腹泻等阳虚症状多见，基础体温可见高温相上升缓慢、偏低、偏短或不稳定，都属肾阳偏虚的表现。子宫内膜异位性痛经患者排卵后第7天促黄体生成素(LH)、孕酮(P)多低于正常值范围，提示黄体功能不全。在夏桂成的“月经周期节律法”中，西医黄体期与中医的经前期相对应，而整个经前期是一个阳长至重的阶段，黄体功能不足与肾阳虚有直接关系。故周惠芳认为，子宫内膜异位症性痛经的患者多属肾阳偏虚，且瘀血的形成与肾阳虚密切相关，肾阳偏虚为本，瘀血内结为标，本虚标实，相兼为病。

2 临证治疗思路经验

2.1 急则治标，通经止痛

子宫内膜异位性痛经患者常于经前、经期腰腹疼痛剧烈，伴恶心呕吐、冷汗淋漓甚至晕厥，此乃急症，急则治标，因此经期以控制疼痛为第一要务。然子宫内膜异位性痛经既剧烈又顽固，非峻剂不能达到很好的止痛效果。周惠芳认为虽言治标，仍需针对其病机的治疗方获良效。故在普通痛经方药的基础上，大大加重温阳药和活血药的强度，其中温阳主要是指温肾阳。《素问·调经论篇》认为：“气血者，喜温而恶寒，寒则涩而不行，温则消而去之。”运用温阳药物，使经血得温则化，逐渐溶解瘀结，同时不再形成新的瘀结，防止内异病灶的进一步发展。同时配合活血化瘀药物，可加快血液的流通运行，破除瘀血癥结，两者结合，相辅相成，通则不痛。周惠芳自拟内异止痛方，药物组成有三棱、莪术、五灵脂、鹿角、桂枝、川断、葛根、川牛膝等。方中三棱、莪术逐瘀峻品，与五灵脂共为君药，攻逐瘀结，活血通经；鹿角、川断温肾助阳；桂枝辛温助阳、活血通络，共为臣药；葛根可解痉止痛，为佐药；川牛膝既能活血又有引经作用。此方服用时间应从行经前7 d服至疼痛控制后3 d。此外，煎煮过后的药渣经微波炉加热后可热敷于下腹部，内服外敷，一药两用，临床此方控制疼痛效果突出。

2.2 缓则治本，补肾调周

“冰冻三尺，非一日之寒”。子宫内膜异位性痛经的治疗亦非一日之功。周惠芳提出在非疼痛期，应运用夏桂成创立的“月经周期节律法”，也称“补肾调周法”[6]，顺应月经周期的阴阳消长、演变规律，扶助阳气，提高阳长水平，阳长则瘀结得以温煦溶解，最终达到良好而长久的治疗效果。经后期是阴长阳消的阶段，此期以滋补肾阴为主，看似与治疗原则相违背，实则不然。经后期乃整个月经周期的奠基阶段，经后期阴长的水平直接影响经间排卵期的转化，再继而影响到经前期的阳长水平，可谓环环相扣，故经后期的用药治疗不可缺少。经后期我们治以滋阴奠基方加减。针对此疾病在此期应适当减少滋阴力度，去熟地、山萸肉等滋腻之品，稍入补阳之品，阳中求阴，如川断、菟丝子，并加入少量的活血药如丹参、赤芍、鸡血藤，此几味药物活血力度较为温和，既不碍阴长又可以加强气血活动，有助于消散瘀结，常用药物有龟甲、鳖甲、赤白芍、丹参、茯苓、炒白术、鸡血藤、菟丝子、川断、木香、山药、党参等。经间排卵期是重阴转阳时期，此期是转化期也是治疗痛经的关键时期[7]，以补肾活血通络为主。此期应加强活血通络药与温肾助阳药的使用，既可以促进阴阳的顺利转化，帮助精卵顺利排出，也是温阳消癥的好时机。周惠芳自拟补肾促排卵汤，药方由桂枝、路路通、红花、当归、川芎、三棱、莪术、山茱萸、鹿角、川断、菟丝子、山药、炒白术、党参等组成。经前期是阳长阴消的阶段，这一时期是“治未病”的重要时期，此阶段应顺应阳长之势，温补肾阳，提高阳长水平，同时加入活血消癥之品，以加强加快瘀结的溶解消散，治以补肾助阳方加减，常用药物有鹿角、紫石英、仙灵脾、桂枝、菟丝子、川断、赤白芍、三棱、莪术、丹皮、茯苓、柴胡、党参、炒白术、木香等。

各期治疗均以补肾活血为主要治则，但各阶段在滋肾阴、补肾阳、化瘀结、通经络4个方面各有侧重。经前期较经后期活血力度更为峻猛，较经间期温肾助阳多于活血通络。此外，长期服用活血化瘀药物碍脾伤胃，应始终不忘顾护脾胃，常用党参、炒白术、木香等。此病的治疗周期较长，最好在痛经显著缓解后再连续服用3个月，以巩固疗效，降低复发率，延缓复发时间。

2.3 随证加减

周惠芳时常强调临证治疗中要善于总结经验，同时灵活运用辨证论治中医特色。伴便稀溏泄者可加炒白术、炮姜温阳健脾；情志不畅、经前乳胀者可加青陈皮、橘叶核行气疏肝；入睡困难、眠浅易醒者加龙齿、钩藤、合欢皮等宁心安神；经期出血量多者加仙鹤草、茜草炭、蒲黄炭止血而不留瘀；非经期慢性盆腔痛且有内膜炎症表现者，可加入四妙散清利湿热。

2.4 注重自我调护

周惠芳认为，个人的生活作息、饮食情志对于疾病的发生发展有着相当大的影响，故应对患者生活中的自我调护进行指导。鼓励子宫内膜异位性痛经患者适当运动(经期除外)，鼓舞人体阳气[8]，促进气血运动，有药物不可替代之功效。注意早睡早起，作息规律，顺应自然，阴阳乃调。若生活不规律，夜生活过度，可致阴阳失调，以致发生或加重疾病[9]。另外，应饮食有节，冷饮、西瓜、海鲜等寒凉之品皆可损伤阳气，加重病情[10]，应不食或少食。同时，要做好避孕工作，尽量避免不必要的宫腔内操作，严禁经期同房，防止经血逆流。目前“种植学说”仍是关于内异症来源的主要学说之一[1]。最后不忘提升自我修养，控制情绪，不良情绪可影响肝之疏泄功能，肝郁气滞，气滞则血瘀，将加重痛经。

3 典型病案

患者孙某，女，30岁，已婚，2018年7月3日初诊：主诉经行腹痛4年余，进行性加重。患者既往月经规则，偶有轻度痛经，5年前因意外妊娠行人工流产术1次，半年后发痛经并呈进行性加重趋势，现经前1天至行经第2天腹痛明显，难以忍受，需服用止痛药，有时伴冷汗、恶心呕吐、腹泻。婚育史：26岁结婚，0-0-1-0，现工具避孕。月经史：14岁初潮，6-7天/25天，量中色红，第1～2天血块多有痛经，轻微腰酸，经前1周感乳胀。末次月经6月25日。刻下：经周第9天，带下不多，怕冷明显，无腰酸腹痛，纳寐可，二便尚调，舌质淡暗，苔薄白，脉细。妇科检查提示子宫增大，质地稍硬，B超提示子宫腺肌症。2018年4月在当地医院经周第2天查性激素提示雌二醇正常范围偏高，查Ca125∶104ng/mL。中医诊断痛经病(肾虚血瘀证)，西医诊断子宫腺肌病。处方一方补肾促排汤加减：桂枝10 g，鹿角片先煎10 g，紫石英先煎10 g，红花10 g，炒当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，山药15 g，山茱萸10 g，丹参10 g，鸡血藤20 g，川断10 g，党参15 g，路路通15 g，炮姜5 g，炒白术10 g，木香10 g，7剂水煎服，今日起每日1剂，早晚饭后温服。二方：补肾助阳方加减：鹿角片先煎10 g，紫石英先煎10 g，仙灵脾10 g，川断10 g，菟丝子15 g，赤白芍各10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，炒白术10 g，木香10 g，山药10 g，炮姜5 g，地骨皮15 g，7剂水煎服，嘱接一方续服。

2018年7月17日二诊：患者诉今日起下腹部坠胀感，腰酸怕冷，无心烦乳胀，纳可，夜寐不实，二便调。患者月经将至，给予内异止痛方加减：鹿角片先煎10 g，桂枝10 g，香附10 g，川断10 g，五灵脂包煎10 g，莪术10 g，三棱10 g，葛根20 g，党参15 g，木香10 g，青龙齿(先煎)15 g，钩藤(后下)10 g，7剂水煎服。

2018年7月25日三诊：患者诉7月19日月经来潮，仍有痛经明显，但未服止痛药，血块较前明显减少，现带下不多，纳寐可，二便调。该次经周第2天复查性激素、甲功无明显异常，查Ca125∶143.6ng/mL。给予滋阴奠基方加减：龟甲(先煎)10 g，山萸肉10 g，川断10 g，菟丝子15 g，炒白芍10 g，丹参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，鸡血藤20 g，木香10 g，山药10 g，党参15 g。依照补肾调周法如此序贯治疗3个月后诉疼痛逐月减轻，现已疼痛能忍，不影响日常工作生活。复查Ca125∶48.41ng/mL。后患者又坚持治疗3个月，痛经基本缓解，随访3个月未有加重趋势。

按语：患者痛经继发于人流术后，金刃损伤，经产之血流注于子宫冲任脉络之外成离经之血，然根本原因还在于肾中阳气不足，气化不及，不能温煦融化冲任、胞宫中的瘀结，故而逐渐发为此病。患者月经周期规律，初诊时接近排卵期，先给予其补肾促排卵汤加减和补肾助阳方加减，嘱其按顺序服用。二诊、三诊均谨遵治疗大法，根据月经周期的不同阶段给予补肾调周序贯治疗，并随症状灵活加减。患者经过个月经周期的治疗，痛经症状明显缓解，Ca125也有所下降且疗效显著。

4 结语

近年来，子宫内膜异位性疾病的发病率呈明显上升趋势，在慢性盆腔疼痛和痛经患者中其发病率达到20%～90%[1]，严重影响女性的身心健康和生活质量。目前西医以药物抑制卵巢功能和手术切除病灶为主，均给患者带来较大程度的不适与损伤。而中医从整体观念出发，辨证论治，标本同治，疗效显著，安全无副作用。周惠芳以“月经周期节律法”为治本之法，提出急则治标、通经止痛、缓则治本、补肾调周的治疗原则，扶正祛邪，恢复脏腑阴阳平衡，杜绝病邪再生之源，并注重对患者生活中的自我调护进行指导，医患协作，临床上取得了很好疗效。