“火郁发之”在艾滋病治疗中的应用❋

高国建，吴 雪，刘 颖，邹 雯，王 健△

(1.中国中医科学院中医药防治艾滋病研究中心，北京 100700；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

“火郁发之”一词首见于《素问·六元正纪大论篇》[1]：郁者，抑遏之意；火郁乃火热之邪被郁遏于内不得透发而形成的病理改变。发之，为火郁之治则，即疏瀹气机，使郁遏于内之火得以透发而解之意[2]。火郁传变多端，或上扰头面诸窍，或下迫肠道二阴，或内窜五脏六腑，或外淫皮肉筋脉，不仅见于温病，内科杂病中也尤为多见，其治则可概括为“清透”二字，即给邪气以出路，扫除阻碍邪气外透之障碍，自可邪透热退[3]。本文试图从“火郁发之”理论渊源和临床应用方面探讨其在中医药辨治艾滋病中的应用。

1 “火郁发之”的理论渊源和发展

《素问·六元正纪大论篇》曰：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之”[4]，由此最早提出了火郁病证的病因病机和因势利导的治疗原则，成为中医治疗火热病证的重要指导原则之一。火热本为阳盛所生，其性炎上而升散，若有邪气阻滞则郁闭于内而发病。风寒外袭、火热内郁证治以发散风寒，使表邪去而郁火自散，此即《黄帝内经》“火郁发之”本义。

金元时期刘河间以善治火证而著称，提出“六气皆从火化”观点，认为火热之邪不仅有升散、亢奋之特点，且可怫郁而郁滞气血、阻遏气机，故其临证尤重“发散”之法，所制防风通圣散为“火郁发之”治法的经典方剂；朱丹溪主张“气有多余便是火”，阐明火郁证的病机，并认为气、血、湿、痰、食、火皆可致郁，创制了治疗“六郁”的越鞠丸，实为后世治郁立法[5]；而明代医家张景岳认为审证求因、因势利导，使郁遏之火热之邪透发于外，皆为 “火郁发之”。诚如他在《类经》所释：“发，发越也。故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。[6]”明代医家龚廷贤《万病回春》中所载内府仙方又名“升降散”，后世医家将其奉如圭臬，作为调节气机升降、透发郁热的首选方剂[7]；清代医家叶天士认为 “邪不解散，即谓之郁”[8]，且在温热病的卫气营血论治中提出：“在卫汗之可也,到气才可清气，入营犹可透热转气”[9]，把因势利导、透邪外出之法贯穿温热病治疗的始终，很好地体现了“火郁发之”的辨治思想。

由此可知，后世医家在《黄帝内经》“火郁发之”基础上多有发挥和应用，使“火郁发之”内涵更加丰富，极大地扩展了其临证适用范围。用升散、透达、疏导、宣通等法，使气血津液运行道路通畅，则火热自散，均属“火郁发之”理论范畴[10]。

2 “火郁发之”在艾滋病治疗中的应用

由于艾滋病的病因病机复杂，且中医药介入艾滋病的治疗时间较晚，故应用中医药辨治艾滋病的经验有限，尚未形成完整统一的辨证论治体系。目前不同医家对艾滋病的辨证治疗认识不一，或以外感为经、杂病为纬论治[11]，或从湿热类温病论治[12]，或从瘀血论治[13-14]。但艾滋病“疫毒”侵袭人体，深伏难解是其不易治愈的一个极其重要的原因，在这一问题上不同医家认识是一致的。笔者认为应将“火郁发之”治法贯穿于艾滋病治疗始终。

在艾滋病演变过程中，不同阶段的病机特点各有不同，治疗也各有侧重[15]。故按照中华人民共和国卫生行业标准(WS293-2008)《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》[16]将艾滋病全程病变分为3期。

2.1 Ⅰ期(原发感染期)

艾滋病“疫毒”初犯人体，尚未深入，正气充盛，抗邪有力，故治疗应疏散表邪，尽快透邪外出。

若症见身热、头痛、咽痛、咳嗽痰黄稠，脉浮数，舌苔薄白或兼黄，即《温热论》所说“温邪上受，首先犯肺”[9]。肺主气属卫，其合皮毛，艾滋病“疫毒”和温热邪气犯肺，肺气膹郁，不能正常宣布卫气和敷布津液，开阖失司，故见以上诸症。叶天士指出“在卫汗之可也”，治疗应宗“火郁发之”之旨，宣开肺气，透邪外出，方用桑菊饮或银翘散等辛凉之剂以轻宣上焦，展布气机，气机调和而邪随汗出。

若症见恶风寒，头痛剧烈，发热汗不出，周身疼痛，脉浮紧，舌苔薄白。此为“疫毒”之邪挟风寒侵袭人体，闭遏肌表，非麻黄汤难奏其效，方以麻、桂合用开表闭，麻杏互助调气机，桂、草相合护心阳，实为解表散寒、“火郁发之”主方[5]。若不识此方，畏麻、桂辛温而不用，必致郁热内生反生他患。

2.2 Ⅱ期(HIV感染中期)

随着“疫毒”之邪深入，正气逐渐亏虚，而中医认为艾滋病以“脾为枢机”[17-18]，脾气虚则气血津液代谢失常，伴随出现痰凝、湿阻、血瘀、食滞等一系列病理产物。与此同时，多数艾滋病感染者在得知被HIV感染后，表现出一系列的情志问题。肝主疏泄而藏血，肝气郁结则血运不畅而成瘀，且肝气郁久易化火[19]，出现火热内郁之象。

临床研究和实践显示，无症状期HIV感染者常见的中医证型有气虚证、气阴两虚证、湿热内蕴证、气虚血瘀证、痰瘀互结证等,治疗当以“益气扶正”为主，兼以祛邪[20]。但肝气郁结不畅，内郁之火不得泄越，“疫毒”之邪易内迫流灼，深入脏腑。故其治疗在补气的同时，也必须注重疏肝理气解郁，同时兼化痰、祛瘀、除湿、导滞之品以宣畅表里三焦之气机，使“疫毒”之邪易于清解。

若出现倦怠无力，低热盗汗，咽干心烦，头晕失眠者，可用黄芪、西洋参、二至丸等补气阴的同时，加入白薇、栀子、红花、夏枯草、莪术、浙贝母等清热凉血、化痰散结之品[14]。若见脘腹胀闷、身体困重、身热不扬、舌质红苔黄腻、脉濡数者，可用三仁汤、甘露消毒丹等[19]，取其利湿化浊、清热解毒之功。湿去热清，气机畅达，“疫毒”自能透达外出。若痰瘀互结，出现胁肋胀或刺痛、肢体麻木、胸闷脘痞、舌暗苔腻、脉弦滑者，可用金龙胶囊、血府逐瘀汤等[17]化痰祛瘀，疏通“疫毒”外达之道路。

此期多由急性期失治误治发展而来，治疗应注意因势利导，给“疫毒”之邪以出路。不可一味重用寒凉之品，因寒则涩而不流，易致气机郁塞而使三焦不畅，早用或过用寒凉郁遏其邪，使邪无出路而郁闭于内，阻滞气机，反致病不能除。

2.3 Ⅲ期(HIV感染晚期，艾滋病期)

患者正气大虚或“疫毒”之邪炽盛，治疗虽以扶正为主，但必须时刻不忘给邪以出路，使“疫毒”透达于外。即遵古人“治内伤，于虚处求实”[20]之训，而此处之“实”即指瘀血阻隔、痰热内扰、火热内伏、饮食积滞、湿毒流窜等阻滞气机的因素。

2.3.1 若兼有瘀热在里，阻隔“疫毒”外达者，可给予桃核承气汤辛通血分闭结。“疫毒”之邪消耗津液而迫血妄行者，治宜疏散血分瘀热以宣畅气机，方如《千金要方》犀角地黄汤加连翘、甘草，力求轻灵透发，散其血分之瘀，灵其气机，使血分之热得以外散。

2.3.2 若兼痰热壅肺，症见咳嗽、喘息痰多者，可用千金苇茎汤合麻杏石甘汤化裁，宣肺化痰以达清热止咳作用；与水气结在胸者，可用小陷胸汤加枳实疏涤痰热，引之下行；内陷心包之轻证而见舌绛而鲜泽者，可用菖蒲、郁金开痰热之闭；蒙蔽心包而见神昏谵语者，可用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹以清心开窍，方中诸芳香透达，行气化浊。

2.3.3 若兼火热郁伏脾胃而致口疮、咽喉溃疡、恶心呕吐、腹痛泄泻者，可用钱乙的泻黄散升散伏火；素贪食生冷，脾胃虚弱而致火热郁阻，症见倦怠食少、四肢筋骨间发热者，可给予李东垣升阳散火汤[21]升中焦清气、散脾土郁遏之火，使三焦畅通，郁火散则“疫毒”自去。

2.3.4 若兼有食积，郁阻气机而见腹胀泄泻、发热或痒疹斑疹者，可用调胃承气汤微和之，令其得通则已；或用保和丸化裁，方中连翘可散食积之郁火。此即去其壅塞，使“疫毒”外达。

2.3.5 若兼湿火疫毒流窜而见皮肤瘙痒、溃烂，或灼热疼痛，发于口角、二阴者，可用龙胆泻肝汤和五味消毒饮加减，亦是取其利湿清热、解毒散结之功。

纵观以上诸方药无不体现“火郁发之”的思想，宣郁清热，清中有散，使气机通畅，郁开热散，邪自外出。然艾滋病病因病机错综复杂，临床症状变化万千，切不可拘泥于原方，宜仿诸方之法而灵活变通，所谓“师古而不泥古”。

3 讨论

综上，《素问·六元正纪大论篇》中“火郁发之”最初是基于古人对自然现象的读解，后世医家将其大而化之，推而广之，使其成为临床治疗热病的一大重要法则，究其本质总为因势利导、驱邪外出。笔者认为在艾滋病感染及其发病的整个过程中，“火郁”病因者居多，除艾滋病“疫毒”外，往往兼有寒湿、湿热、气滞、瘀血、痰饮、食滞、湿毒等病理因素。因此治疗必当审证求因，祛除火郁之由，调其气机，郁解气畅，则艾滋病“疫毒”之邪自无藏匿之所。