孙建芝治疗心系疾病的临床用药规律探讨❋

闫奎坡，牛嫚嫚，朱翠玲△，朱明军，孙彦琴

(1. 河南中医药大学第一附属医院心脏中心，郑州 450000； 2. 河南中医药大学，郑州 450000)

孙建芝教授是我国当代著名的中医学家，在临床实践过程中积累了丰富的经验，形成了自己独特的医疗风格。在长达40余年的行医过程中，留下了许多精彩的医案。笔者收集整理了孙建芝教授临证验案共97例，最早可追溯到1972年，最近为2003年，前后跨越31年，其病案主要以内科疾病为主，内科疾病中又以心血管疾病居多，在总结其特色治疗的基础上[1]，为更好地了解其治疗心系疾病的用药规律并指导临床用药，从中探讨其学术脉络，故对其临床验案进行了统计学分析。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

以《中医内科学》[2]教材中心系疾病的主要症状为判断标准，涉及“胸痹”“心悸”“心衰病”等病种。

1.2 纳入标准

符合心系疾病诊断标准；有明确中药处方记录的文献。

1.3 排除文献

除外药理实验、动物实验、细胞免疫学等研究文献；除外会议论文；除外心系疾病以外(如治疗脑动脉硬化症、鹤膝风等)文献；除外重复发表的文献；除外无明确运用中药处方记录的文献。

1.4 处方来源及筛选

以“孙建芝”为主题词或作者进行检索，系统检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)，共筛选出心系病证处方138 首。

1.5 统计学方法

对于符合诊断标准纳入的文献，以《中药大辞典》[3]为主要参考工具，规范中药的名称。将文献中首诊信息及中药复方录入Excel 表格中，数据由双人及双机进行录入，最后审校以确保数据录入的准确性，建立中药数据库，运用SPSS19.0软件进行统计分析。

1.6 数据分析目标及方法的确立

主要运用频数分析、聚类分析进行用药规律的数据挖掘[4]。频数分析利用统计软件对中药进行频数筛选，可以将医案中出现的药物按其频数值的大小进行排列，找出核心药物，初步看出孙建芝临床用药的特点。聚类分析[5]有多种分析方法，本文主要运用系统聚类分析法，采用组间联接法，距离测量选择平方Euclidean，以树形图格式进行输出，对核心药物进行分析，可以把数据中一些相似程度较大的数据归为一类，把一些相互疏远的数据归为另外不同的类，可得到配伍关系密切的药物聚类方，从中寻找出孙建芝的临床用药规律。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1显示，依据检索策略初检获得文献589篇。严格按照纳入标准筛选后，经筛选文献[6-21]筛选出心系病证处方138首。

图1 文献检索流程图

2.2 频数统计

表1显示，97例医案中出现的药物共163味，对其进行频数统计分析，得出用药频数≥15的药物有35味，其中丹参出现频率最高(71.7%)，依次出现频率较高的药物分别是川芎、甘草、桂枝、红花、茯苓、赤芍、红参，出现频数≥15的药物频数分布情况。

表1 中药频数分布比较

2.3 中药聚类分析

图2显示，根据以上频数统计分析结果，选取使用频数≥15的药物共35味进行系统聚类分析。

图2 高频药物聚类分析树状图

聚3类：(1)丹参、赤芍、红花、川芎(2)甘草(3)党参、生地黄、当归、五味子、麦冬、郁金、白芍、柴胡、远志、酸枣仁、牡蛎、山茱萸、黄芪、陈皮、枳实、栝楼、半夏、降香、薤白、茯苓、白术、桂枝、附子、红参、葶苈子、大枣、干姜、车前子、猪苓、泽泻。

聚4类:(1)丹参(2)赤芍、红花、川芎(3)甘草(4)党参、生地黄、当归、五味子、麦冬、郁金、白芍、柴胡、远志、酸枣仁、牡蛎、山茱萸、黄芪、陈皮、枳实、栝楼、半夏、降香、薤白、茯苓、白术、桂枝、附子、红参、葶苈子、大枣、干姜、车前子、猪苓、泽泻。

聚5类：(1)丹参(2)赤芍、红花、川芎(3)甘草(4)党参、生地黄、当归、五味子、麦冬、郁金、白芍、柴胡、远志、酸枣仁、牡蛎、山茱萸、黄芪、陈皮、枳实、栝楼、半夏、降香、薤白(5)茯苓、白术、桂枝、附子、红参、葶苈子、大枣、干姜、车前子、猪苓、泽泻。

聚7类：(1)丹参(2)赤芍(3)红花、川芎(4)甘草(5)党参、生地黄、当归、五味子、麦冬、郁金、白芍、柴胡、远志、酸枣仁、牡蛎、山茱萸(6)黄芪、陈皮、枳实、栝楼、半夏、降香、薤白(7)茯苓、白术、桂枝、附子、红参、葶苈子、大枣、干姜、车前子、猪苓、泽泻。

2.4 聚类分析结果

从以上聚类分析结果可以看出，至聚5类为止，各类药物基本达到稳定，结合临床专业知识考虑聚5类较为合理。

3 分析

3.1 单味药使用频率分析

从用药频次分析可以发现，孙建芝治疗心系病证使用频次前8位的药物分别是丹参、川芎、甘草、桂枝、红花、茯苓、赤芍、红参。其中丹参、川芎、红花、赤芍主要以活血化瘀为主，其中红参、桂枝、甘草益气补助心阳，心气虚弱及心阳不足是心系疾病产生的病理生理基础，桂枝、甘草具有《伤寒论》桂枝甘草汤之意，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，体现了孙建芝治疗心悸疾病的核心理念及治法。孙建芝认为冠心病为本虚标实之证，益气活瘀法正是该病的正治。以此法治疗心绞痛、心肌梗死等均可收到较好效果。

3.2 药物聚类分析

聚类分析结果显示，第一类药物是丹参，由频数分析可知丹参的用药频次最多。丹参具有祛瘀止痛、活血通经、清心除烦功效。《本草纲目》：活血，通心包络。《滇南本草》：补心定志，安神宁心。《本草经疏》：味苦，平，微温。《名医别录》言丹参“养血，去心腹痼疾结气”。现代药理学研究表明，丹参具有直接扩冠的作用，能够降低血脂和血液黏稠度，抑制凝血，激活纤溶系统，具有持久抑制血小板合成缩血管物质的作用。

第二类药物是赤芍、红花、川芎，主要以行气活血祛瘀为主。赤芍、红花行气活瘀止痛，川芎辛温，具有行气开郁、活血止痛之功，其性辛散，为血中之气药。心主血脉，孙建芝认为心病不论其起因如何，随着病程进展都会导致心主血脉的功能异常，进而出现一系列的血瘀之征象，活血化瘀法是治疗心系疾病常用之法。

第三类药物是甘草，甘草益气补中，缓急止痛，润肺止咳，泻火解毒，调和诸药。《日华子本草》：“安魂定魄。补五劳七伤，一切虚损、惊悸、烦闷、健忘。通九窍，利百脉，益精养气，壮筋骨，解冷热。”

第四类药物是党参、生地黄、当归、五味子、麦冬、郁金、白芍、柴胡、远志、酸枣仁、牡蛎、山茱萸、黄芪、陈皮、枳实、栝楼、半夏、降香、薤白。该类药物的类别较为分散，主要由益气养阴、疏肝解郁、宽胸化痰、宁心安神为主。五味子、麦冬、党参合用有生脉饮之意，具有益气养阴之效，合用生地黄、当归、黄芪益气滋阴补血，孙建芝常用于治疗辨证属气阴两虚的心系病证；陈皮、枳实、栝楼、半夏、薤白宽胸开结涤痰，常用于治疗心系痰瘀互结之证，心系病证常常有心神不宁的表现，加远志、酸枣仁、牡蛎安神定志，兼有气滞常加郁金、降香、白芍、柴胡以疏肝解郁。并认为血瘀是心血管疾病最常见的病理改变之一，很多心血管疾病如冠心病心绞痛、心梗、心衰都是以血瘀为其病理基础，且瘀血常兼有气滞、痰浊、水饮等病邪，因此将活血化瘀治法扩展深化，并灵活运用于心血管疾病的治疗之中。认为心系疾病的病机多为本虚标实，临床用药常不拘泥病证且随证加减，灵活配伍使用。

第五类药物是茯苓、白术、桂枝、附子、红参、葶苈子、大枣、干姜、车前子、猪苓、泽泻，主要以温阳益气利水为主，红参、附子合用取参附汤回阳益气固脱之功效。如《删补名方医论》曰：“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内。”二药合用上助心阳，中补脾阳，下资肾阳，先后天齐健则血脉鼓动有力，血脉通畅则瘀血祛、水湿消，此为治本之法。茯苓、白术健脾化湿，泽泻、猪苓甘淡入肾、膀胱经，利水渗湿，与桂枝合用含有五苓散之意，再加葶苈子泻肺平喘、逐饮行水，与大枣合用有张仲景之葶苈大枣泻肺汤之意，诸化瘀利水药合用以治其标，可以看出此类药物是孙建芝自拟方心衰康的主药。经过长期临床实践，认为心衰的基本病机是“气虚阳虚为本，血瘀水阻为标”，以温阳益气、活瘀利水为治则，研制了心衰康冲剂，在本类药物的基础上加用第一、第二类药物丹参、赤芍、川芎、红花，共同组成了心衰康的主方。全方虚实并举，标本兼顾，对慢性充血性心衰患者善用温阳化瘀合用益气利水之法，用于临床屡试不爽，特别适用于心衰而不宜用洋地黄制剂，或经洋地黄治疗无效的病人，救垂危于顷刻。

综上所述，本研究运用聚类分析对孙建芝治疗心系疾病的临床用药规律进行探讨分析，揭示其治疗心系疾病独特的学术思想。孙建芝是中医瘀血学说的积极倡导者和实践者,为后世传承其临床经验及学术思想提供了客观的参考依据，为临床研究提供了新的思路，值得进一步探究。