艾灸背俞穴联合羟考酮缓释片干预癌痛临床研究*

陈 军,乔海法,李 静，刘 奇，Karataye Va Kymba(哈萨克斯坦)

1.陕西中医药大学针灸推拿学院 (咸阳712046)；2.解放军总医院第六医学中心中医科(北京100048)

疼痛是肿瘤患者最常见和难以忍受的一种症状，同时也是最难控制的症状之一。国际疼痛协会定义疼痛为一种令人不愉快的感觉与情绪上的感受，伴有或潜在组织损伤[1]。据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年新发癌症患者，50%有癌性疼痛症状；2011版美国国立综合癌症网络(National comprehensive cancer network，NCCN)指南提出成人癌性止痛的特点：“强调全面的止痛治疗；全面评估并量化疼痛；心理干预和患者教育”[2]。

现有的癌痛治疗以药物控制为主，阿片类药物是常用的制剂，如羟考酮缓释制剂、芬太尼透皮贴及注射用吗啡，其中口服羟考酮是最常用的干预方式[3]。然而实际情况更为棘手，因为癌痛往往很难有效控制，部分患者会迅速产生羟考酮耐受，这就需要羟考酮剂量不断增加，羟考酮的副作用如头晕、恶心、呕吐、便秘等也会愈发凸显[4]。中医理论认为癌痛是由于多种因素导致的脏腑失调、经脉阻滞，因此以调补脏腑、化痰逐瘀、通经活络之法可实现一定的镇痛作用[5-6]。艾灸是常用的调节阴阳、活血通络之法，因此，本研究组拟定艾灸背俞穴联合口服羟考酮对中重度癌痛患者进行干预，观察患者疼痛缓解情况，为中医治疗癌痛提供有力数据支撑。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年9月至2018年9月解放军总医院第六医学中心中医科病区及陕西中医药大学第二临床医院疼痛科的患者，经病理诊断明确的癌痛患者共120例。按照随机数字表分为对照组和观察组，对照组60例，年龄53～72岁，平均年龄(63.57±7.25)岁；男35例，女25例；其中肺癌31例，消化道肿瘤13例，肝癌4例，乳腺癌10例，其他肿瘤2例；具有羟考酮治疗史41例；治疗组60例，年龄48～75岁，平均年龄(64.26±7.83)岁；男36例，女24例；其中肺癌28例，消化道肿瘤11例，肝癌5例，乳腺癌11例，其他肿瘤5例；具有羟考酮治疗史43例；两组患者年龄、性别、肿瘤类型及羟考酮治疗史等临床资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：①经病理学、细胞学诊断或影像学临床确诊的合并有疼痛的患者；②年龄18～80岁，语言表达能力正常，无智力障碍，自身判断疼痛无困难；③疼痛部位明确，排除了其他非癌性疼痛因素；④进入试验前4 h未服用其他镇痛或镇静药物；⑤无心、肝、肾功能障碍；⑥无与所研究药物相关的过敏史；⑦自愿参加、依从性好、可随访；⑧符合上述各项条件的初治或复治患者。

排除标准：①凡不符合入组标准的患者；②对试验药物过敏者；③未按规定用药资料收集不全者；④合并有心、肝、肾和造血系统等严重功能障碍者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥观察期因其他原因(侵入性治疗如介入手术，及其他社会因素如经济等原因)被迫中断治疗者；⑦观察期间受到社会和心理影响者。

2 治疗方法

2.1 对照组：口服盐酸羟考酮缓释片(萌蒂制药)，药物剂量及给药模式，以《NCCN 2016版癌痛防治指南》为依据指导羟考酮用量，既往未使用羟考酮的患者口服盐酸羟考酮缓释片10 mg，每12 h一次；既往服用过羟考酮(或含吗啡)的患者，需计算前一天患者口服药物的总量换算成羟考酮的总剂量，在此基础上再增加50%予以给药，总剂量分成2份，每12 h一次，疗程6 d[7]。

2.2 观察组：在对照组治疗基础上给予艾灸背俞穴。取穴:参照 2010年规划教材《针灸学》准确选取穴位：双侧厥阴俞、肝俞、胆俞、肾俞、三焦俞。操作:本研究施以温和灸，每个穴位灸5 min，使患者局部有温热感而无灼痛为宜。以上操作在患者口服盐酸羟考酮缓释片后半小时进行，每天一次。

3 观察指标

3.1 疼痛评估：以数字化评估表法(NRS)进行定量估算，治疗前对患者疼痛情况进行分析，让患者在自己认为的疼痛程度相应数字处打“√”。NRS就是11点数字评分法(以无痛的0依次增强到最剧烈疼痛的10的11个点来描述疼痛强度)。患者每天在治疗前进行疼痛评估并做记录。

3.2 疼痛缓解率评估：疼痛缓解率(Pain relief rate,PAR)=(治疗前疼痛评分-治疗后疼痛评分)/治疗前疼痛评分×100%。其中，对PAR进一步分级描述，无效(NR):(疼痛缓解率<25%);轻度缓解(MR) (疼痛缓解率为25%～50%);显著缓解(PR) (疼痛缓解度为51%～75%)，完全缓解(CR) (疼痛缓解率为76%～100%)。本研究分别比较了第3天治疗前和第7天的PAR分级变化。

3.3 血清IL-6与TNF-α检测：纳入病例治疗前及入组后第7天，所有病例均采静脉血，标本2h内分离血清，采用ELISA检测两组治疗前后及两组间IL-6与TNF-α的水平。

结 果

1 两组患者疼痛评估比较 两组各时段NRS评分均有所下降(P均<0.05)；观察组各时段NRS评分均优于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组患者NRS评分(分)

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05

2 两组患者疼痛缓解率比较 分别计数NR、MR、PR、CR在两组中的人数，并进行比较，第3天两组间的疼痛缓解率无明显差异；至第7天，观察组的PR及CR明显高于对照组，组间比较有统计学差异(P<0.05)。见表2。

3 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α水平的比较 两组治疗后TNF-α水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组治疗后TNF-α水平优于对照组(P<0.05)；对照组治疗后IL-6水平较治疗前无明显变化(p>0.05)，观察组治疗后IL-6水平较治疗前显著降低(P<0.05)。见表3。

表2 第3天、7天疼痛缓解率

注：与对照组相比，*P<0.05

表3 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α水平的比较(pg/ml)

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05

讨 论

癌痛是很多肿瘤患者不可避免的问题，我国癌痛的发生率为61.6%，其中50%为中重度疼痛[8]，三阶梯镇痛是目前干预肿瘤疼痛的主要手段[9]。其中，对于中重度癌痛患者(NRS≥7分)，阿片类药物是常规推荐，其中盐酸羟考酮缓释片为目前最为广泛使用的药物[10]。临床研究发现，近30%人群对羟考酮有原发性耐受从而导致镇痛不足；又有近70%的患者因羟考酮的使用产生严重的不良反应，使得癌痛治疗困难重重[11]。中医十分重视背俞穴的作用，在调理脏腑功能、镇痛等多个方面都具有确定作用。背俞穴之名，首见于《灵枢·背腧篇》，为五脏六腑之气输注于背腰部的腧穴；《类经》指出：“十二俞，……皆通于脏气。”既往研究提示刺激背俞穴有助于缓解躯体疼痛[12]，并且背俞穴埋线对三阶梯镇痛有配合作用[13]。艾灸可培补元气、通经活络[14]，那么，艾灸背俞穴是否能实现对羟考酮的协同作用，本研究旨在通过探索艾灸背俞穴对于盐酸羟考酮缓释片镇痛的影响，从而回答这个问题。

本研究发现，两组患者的NRS评分均呈下降趋势，但观察组的NRS评分更低。NRS评分系统中，以4分为初步控制目标，达到此分值时患者基本可以耐受疼痛[15]。观察组第3天NRS评分已经降至4分，而对照组需要至第6天，才能有效控制疼痛。进一步分析疼痛缓解率时发现，观察组PR、CR的比例明显高于对照组，以上事实均表明艾灸背俞穴对盐酸羟考酮缓释片镇痛效果具有较好的协同作用。

免疫活化与神经病理性疼痛有密切联系，尤其是活化过程中产生的免疫因子，在疼痛形成和维持过程中发挥重要作用。研究表明免疫活化因子是神经病理性疼痛的产生和维持过程的主体之一，其水平与炎症触发局部伤害感受器表面电信号受体有关，使感受器细胞膜去极化产生动作电位，形成疼痛信号使人体感知疼痛。当组织被破坏，这些免疫介质因子，作为痛觉过敏介质(包括促炎因子IL21、IL26、TNF2α和内皮生长因子如缓激肽、前列腺素等)会持续强化疼痛传递。本研究发现，艾灸背俞穴可以显著缓解疼痛与其能有效抑制IL-6与TNF-α水平有关。