改良串联式预冲法用于DPMAS治疗肝衰竭的临床效果

李伊 叶权生 王先宝

双重血浆分子吸附(DPMAS)是人工肝支持系统的治疗模式之一，可代替肝脏的部分功能，为肝细胞再生和肝移植提供有利条件，然而DPMAS治疗肝衰竭的效果也收到诸多因素的影响，如血液灌流器的预冲方法[1-3]。传统的血液灌注器预冲方法存在灌流器及管路肝素化不充分的现象，DPMAS治疗中血液灌注器及血浆分离器的管路容易出现凝血堵塞，不利于治疗效果的充分发挥。为此本次研究在DPMAS治疗肝衰竭时使用改良串联式预冲法对血液灌流器进行预冲，并观察此种预冲方式对临床疗效的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取珠海市第五人民医院及珠江医院2018年4月至2019年4月收治的96例肝衰竭患者纳入研究对象，随机数字表法分组，分别设为观察组与对照组，每组48例。其中观察组：男25例，女23例；年龄42～54岁，平均(47.55±5.23)岁；疾病分类：急性23例，亚急性15例，慢性10例；发病原因：病毒20例，药物14例，酒精10例，其他4例；对照组：男24例，女24例；年龄42～54岁，平均(47.60±5.24)岁；疾病分类：急性24例，亚急性13例，慢性11例；发病原因：病毒21例，药物12例，酒精10例，其他5例；两组性别、年龄、疾病分类、发病原因对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究通过我院伦理委员会批准后实施。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准：①参照《肝衰竭诊疗指南》[4]诊断为肝衰竭；②18～65岁；③患者及家属签署知情同意书。

2. 排除标准：①伴有心肺功能疾病或严重肾功能缺失者；②入院前存在重叠感染、免疫紊乱及恶性肿瘤者；③认知障碍无法配合本次研究或精神疾病者；④同时参与其他研究者。

三、方法

(一)基础治疗 两组患者入院后均行补充白蛋白、维持水电解质平衡等措施，积极预防并发症，如腹水、感染等，同时两组患者均使用德国费森尤斯血浆分离器行DPMAS治疗。

(二)对照组 使用传统方法对血液灌流器进行预冲，依次使用500 mL葡萄糖注射液(5%)、3 000 mL肝素钠生理盐水(12.5 kU)自上而下冲洗HA330-Ⅱ，泵流速度100 mL/min，随后再次使用500 mL肝素钠生理盐水(12.5 kU)排除血液灌流器、管路内的空气，泵流速度<50 mL/min，完成预冲后连接动静脉端，夹闭动静脉夹子；再分别使用500 mL、1 000 mL肝素钠生理盐水(12.5 kU)对BS330胆红素吸附器进行预冲(经500 mL肝素钠生理盐水预冲后再使用1 000 mL肝素钠生理盐水预冲)；最后对静脉留置导管进行预冲后连接血浆分离器动脉管，启动血泵。

(三)观察组 使用改良串联式预冲法对血液灌流器进行预冲，分别在血液灌流器柱体内置入12.5 kU肝素钠，摇匀并静置30 min；在连续静脉-静脉血液过滤模式下连接动静脉管路至血浆分离器动静脉端，出浆管出浆端连接至HA330-Ⅱ动脉端，经一根延长管连接HA330-Ⅱ静脉端、静脉壶后使用3 000 mL肝素钠生理盐水(12.5 kU)进行预冲，血液泵流速度100～150 mL/min，血浆泵流速度50～80 mL/min，在管路与滤器排出空气充满预冲液时使用连接管连接BS330动脉端，BS330静脉端使用延长管连接至静脉壶，行预冲、排气；最后以1 000 mL无肝素生理盐水(12.5 kU)冲至吸附器、管路中，待肝素钠生理盐水排出后引血上机。

四、观察指标

(一)临床疗效 分别在两组患者治疗后3 d评估，评估标准如下：显效，患者治疗后症状、体征消失，总胆红素(TBil)<正常水平上限的2倍，谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)<正常水平上限的2倍；有效：患者治疗后症状消失，TBil<正常水平上限的5倍，ALT、AST<正常水平上限的5倍；无效：患者治疗后症状、体征无改善或病情继续加重；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

(二)肝功能检测 两组患者均在治疗前及治疗后3 d抽取清晨空腹静脉血8 mL，离心后检测ALT、AST、TBil、碱性磷酸酶(ALP)水平，检测时使用瑞士罗氏公司生产的DPP型全自动生化分析仪及配套试剂检测。

(三)凝血功能 取血方式同上，使用0.109 mmol/L枸缘酸钠1∶9抗凝后使用自日本引进的Sysmex CA-1500型全自动凝血分析仪检测(生产单位：日本东亚公司)凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。

(四)并发症 统计两组患者治疗期间并发症发生情况。

五、统计学方法

结 果

一、两组临床疗效对比

观察组治疗后显效35例，有效7例，无效6例，总有效率87.50%(42/48)，对照组治疗后显效24例，有效10例，无效14例，总有效率70.83%(34/48)，观察组总有效率显著高于对照组(χ2=4.042，P=0.044)。

二、两组治疗前后肝功能对比

组间对比两组治疗前及治疗后ALT、AST、TBil、ALP水平无显著差异(P>0.05)；组内对比两组治疗后ALT、AST、TBil水平显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；组内对比两组治疗后ALP水平显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

三、两组治疗前后凝血功能改善情况对比

组间对比两组治疗前及治疗后PT、APTT、TT、FIB水平差异无统计学意义，(P>0.05)；组内对比两组治疗后PT、APTT、TT水平显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；组内对比两组治疗后FIB水平显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后肝功能对比

注：与治疗前对比，#P<0.05

表2 两组治疗前后凝血功能改善情况对比 (±s)

注：与治疗前对比，#P<0.05

四、两组治疗后并发症发生情况对比

观察组治疗后并发症总发生率(2.08%，1例皮肤瘙痒)显著低于对照组(16.67%，发热、恶心呕吐、皮疹各2例，皮肤瘙痒、血压降低各1例)，差异有统计学意义(校正χ2=4.414，P=0.036)。本次研究共出现9例并发症，其中发热、恶心呕吐患者均为轻微反应，未给予特殊处理，患者自行缓解，而皮肤瘙痒、皮疹、血压下降经积极治疗后2～3 d症状消失。

讨 论

DPMAS是人工肝支持系统的治疗模式之一，可有效清除肝内毒素，并降低炎症因子水平，但预冲血液灌注器时传统的预冲方法却存在不足，DPMAS治疗时易出现凝血堵塞，影响临床治疗效果，因此有必要寻找其他的预冲方法避免凝血堵塞现象的发生，改善肝衰竭预后。

本研究结果显示，改良串联式预冲法用于DPMAS可对肝功能的改善更为显著，可获得满意疗效。DPMAS治疗时的吸附效果受血浆白蛋白及活性部位饱和的影响，传统预冲方式分别、依次对血液灌注器、HA300Ⅱ及BS330进行预冲，延长了预冲时间，导致管路中出现气体，造成灌流器及管路肝素化不充分，治疗时易出现凝血堵塞，降低了DPMAS的吸附效果，而改良串联式预冲法将血液灌注器、HA300Ⅱ串联后行预冲、排气，结束后再连接BS330，重复预冲、排气操作，减少预冲时间，避免管路排气不完全及肝素化不充分，增强疗效[5-6]。

组内两组治疗后ALT、AST、TBil水平显著降低，ALP水平显著升高，与治疗前相比差异有统计学意义，表明两种预冲方式不对患者肝功能的改善产生影响。DPMAS治疗肝衰竭临床应用较多，对血浆的耗费少，能够清除肝内有毒物质，促进肝细胞再生及肝功能恢复，既往已有研究报道[7-8]。同时，组内两组治疗后PT、APTT、TT水平显著升高，FIB水平显著降低，与治疗前相比差异有统计学意义，与上述研究结果一致，可见DPMAS治疗肝衰竭能够改善患者肝功能及凝血功能，且DPMAS治疗肝衰竭时改良串联式预冲法及传统预冲法预冲血液灌注器并不对患者肝功能及凝血功能改善产生不良影响。

在并发症方面，观察组并发症总发生率显著低于对照组，分析原因可能与观察组缩短预冲时间，避免频繁更换预冲液降低污染风险有关，同时改良串联式预冲法确保临床治疗效果，及早清除肝内毒素，防止了凝血并发症的发生，从而降低并发症总发生率。