江苏省成人非酒精性脂肪肝患者早期肾损伤状况及影响因素分析

彭姗姗 钟艳丹 俞海英

近年来，非酒精性脂肪肝(NAFLD)在临床肝病患者的疾病谱中所占比重逐渐升高，患病率也呈现逐年升高的趋势，已成为全球性的公共卫生问题[1-2]。越来越多的数据表明，NAFLD可能导致慢性肾病(CKD)的发生[1, 3-5]。本研究调查NAFLD患者的早期肾损伤情况，并对其影响因素进行分析，为防止NAFLD患者CKD的发生、发展提供理论依据。

资料与方法

一、资料来源

选取2017—2018年南京市第二医院住院的NAFLD患者和该院体检中心的正常人，收集两组研究对象的人体测量指标、实验室检查指标等资料。

二、研究对象

根据2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[6]，NAFLD组入选标准：年龄>15岁，经过影像学检查且临床诊断确诊的轻、中、重度NAFLD患者，无其他导致脂肪肝的疾病(如病毒性肝炎，酒精性、药物性肝病等)，无其他类型肝脏疾病(如自身免疫性肝病等)，未正在服用可能或疑似造成肾损伤的药物(如替诺福韦等)。对照组入选标准：年龄>15岁，未患NAFLD及相关或可能相关疾病，且未正在服用可能或疑似造成肾损伤的药物(如替诺福韦等)。

三、观察指标及定义

采用全自动生化分析仪及其配套试剂检测血生化指标。全部研究对象行生化指标、代谢指标的检测，采血前应禁食8 h，采集血清检测。(1)肝脏生化指标：AST、ALT、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)。(2)代谢指标：胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)及尿酸(UA)。(3)肾脏生化及早期肾损伤指标：尿酸(UA)、血清肌酐(Scr)。

CKD：估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate， eGFR)由MDRD公式计算：肾小球滤过率(eGFR)=186×血清肌酐Scr-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)，早期肾损害定义为eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2。

四、统计学处理

结 果

一、人口统计学资料

NAFLD组共纳入66例，男39例，女27例，平均年龄(45.2±15.23)岁；对照组共纳入65例，男40例，女25例，平均年龄(41.4±13.59)岁。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、临床资料及生化指标

与对照组相比，NAFLD组高血压、糖尿病及冠心病史比例高于对照组。NAFLD组γ-GGT、ALT、AST、TC、TG、HDL、LDL、FBG、SCr、eGFR等生化指标高于正常组，差异均有统计学意义。见表1。

三、NAFLD与早期肾损伤关联性的单因素及多因素分析logistic回归模型

本研究将早期肾损伤作为结局变量，分别采用单因素和多因素logistic回归模型对影响因素进行分析。在单因素分析中，把性别、年龄、NAFLD、BMI、高血压、糖尿病、冠心病史、ALT、AST、TC、TG、HDL、LDL、FBG纳入单因素分析模型，结果发现，年龄、NAFLD、BMI、高血压、糖尿病、TC、TG、HDL、FBG对早期肾损伤的影响差异有统计学意义，被纳入多因素logistic分析模型。共线性诊断发现，糖尿病与FBG存在共线性的问题，故在多因素分析中去除FBG因素。鉴于性别为最基本的人口学资料，即便在单因素中没有显示出对结局变量有显著影响，本研究依旧将性别因素纳入后续的多因素分析模型。

表1 两组的基线人口资料及临床生化指标比较

多因素logistic回归分析显示，在调整了混杂因素之后，OR值为1.17(95%CI：1.05～1.31,P<0.05)，NAFLD仍然是早期肾损伤的独立危险因素。见表2。

表2 NAFLD与早期肾损伤关联性的多因素logistic回归模型分析

讨 论

目前，临床医学对于NAFLD的研究偏向于治疗与康复，预防医学的研究又集中于病因学调查，所以对于NAFLD可能引起的肾损伤研究并不多[7-8]。及时发现并治疗早期肾损伤对于预防CKD显得至关重要[4, 9]。

Machado等[10]在研究中发现，肝活检诊断的NAFLD患者更可能出现eGFR水平偏低的现象。同时也有研究发现，NAFLD会释放大量与早期肾损伤或者CKD的发生与发展有关的一些细胞因子或炎症介质如纤溶酶原激活物抑制剂-1、IL-6、TGF-β、TGF-α等[4, 11]。国内外有研究表明，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR;HOMA-IR=FBG×空腹胰岛素(FINS)/22.5)与NAFLD有一定关联，NAFLD合并代谢综合征的患者更易出现早期肾损伤或者CKD，原因可能是IR(胰岛素抵抗)由于NAFLD的炎症反应而加重，IR引起的高胰岛素血症介导炎性反应，并促进粥样动脉硬化性血脂异常，从而影响CKD的发生、发展[4, 12-13]。另外，在肾单位细胞上分布广泛的胰岛素受体致使胰岛素抵抗可直接作用于肾组织，导致肾间质小管损伤，从而进一步促进CKD病情的进展[14]。有学者提出的血浆脂联素水平可能是联系两种病理状态潜在的机制，也不失为一种新的探索思路[15]。

本研究的局限性主要在于：(1) 结局变量可以考虑多项指标，虽然国内外同行大多通过计算复杂eGFR来定义肾损伤，但也可把尿微量白蛋白作为参考，这样可能会减少假阴性的数量；(2)本研究的对照来自南京市第二医院体检中心的人群，因为人群特征的限制，对于代表全人群从而进行结论外推有一定的约束性。设计严密的大型前瞻性队列研究可能会更有利于结论的证实和外推。