四逆汤合炙甘草汤治疗心律失常经验

叶 钊，舒鸿飞

(湖北省英山县人民医院，湖北 英山 438799)

现代医学之心律失常从中医临床看多表现为“心悸”,其形成多与心气亏虚、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关,相应以补心气、益心血、温心阳、逐水饮、化瘀血等为其治疗原则。舒鸿飞主任医师系湖北省知名中医，在疑难病证方面具有较丰富的经验。如对于久治不愈的心悸，认为其病机多虚实夹杂，肾阳亏虚是本，心气衰弱是标，故标本兼治，以温补肾阳的四逆汤合补益心气的炙甘草汤(重用生地)为主，根据辨证辅以他法，常有较满意的疗效，现将其诊治的一则验案整理如下。

1 典型病案

张某，男，72岁，2017年11月27日初诊：患者间断心悸18年加重1年。1999年发现高血压，服用降压药血压控制可。1999年某日无诱因心悸伴黑朦，就医诊断为房颤，经相关治疗后转复。此后每年一二次阵发性心悸、胸闷，发病时靠坐在床上吸氧，再服应急药如丹参滴丸、速效救心丸和硝酸甘油等，无缓解就住院。住院时给予对症治疗后症状消失就出院，未系统诊治。2016年5月起服倍他乐克后逐渐加重,心悸、胸闷频繁，冠脉造影示“冠状动脉粥样硬化”(前降支狭窄40%，回旋支狭窄40%)，经美托洛尔治疗症状逐渐加重，停用美托洛尔症状无改善。动态心电图示“窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏”。2017年11月11日入某心脏病医院住院治疗，出院时诊断心律失常，Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，高血压病Ⅲ级，极高危组，冠状动脉粥样硬化，腔隙性脑梗死。现症见心悸尤以夜甚，多在睡前或睡后1 h发作，心律快时1 min 140次左右，慢则只有40次。伴胸闷、乏力气短、胃痛、腹胀，畏食生冷寒凉，常年背部和四肢清冷，夏天畏空调，冬穿两件羽绒袄，尿频、尿痛、夜尿多。神志清醒，精神萎糜，体形消瘦，面色不华，舌淡红胖嫩边有齿印，苔薄白，切脉沉细结代。

诊断为心悸以虚证为主，主要表现为肾阳亏虚、心气衰弱，实证为气滞血瘀。以四逆汤合炙甘草汤加减：生地40 g，桂枝10 g，麻仁10 g，郁金10 g，阿胶(烊化后兑入)10 g，炙甘草15 g，熟附片(另煎30 min)6 g，干姜6 g，三七粉(另包，吞服)6 g，红参(另包，煎30 min取汁，兑入药液中)6 g，大枣10个，生姜3片,5剂，水酒各半煎3次各30 min，药汁混合后分3～4次服。12月2日二诊：心悸、胸闷减轻，守上方生地用50 g，熟附片用8 g，5剂水煎服。12月8日三诊：心悸、胸闷诸症明显减轻，四肢已转温，守方生地用60 g、熟附片10 g，5剂水煎服。12月14日四诊：诸症继续改善，守方不变，5剂水煎服。五六诊守方各5剂水煎服。12月25日随访，心悸、胸闷等症状消失，夜能平卧，下肢转温。经动态心电图复查已转为窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞。

2 治疗体会

心律失常属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。《素问·五脏生成篇》谓：“心之合脉也……其主肾也”，说明心功能受肾约束。《寿世保元·补益》亦曰：“夫人之生以肾为主，人之病多由肾虚而致。[1]”肾是先天之本，为人体阴精阳气之根本。心居上焦属阳，肾居下焦属阴。心阳靠肾阳温煦，心阴靠肾精充盈。故《温热经纬》云：“脉者，源于肾而主于心。[2]”本例心悸的发生一是命门火衰则心阳虚衰而心悸；二是肾阴不足，水不济火，虚火内动，扰乱心神则心悸；三是心之气血亏虚，心失所养则心悸。肾阳亏虚则心脉无力，心血不足则脉道失充，故脉沉细；心力不足以运气血，故心律不整而现结代。胸部乃心之外廓，血瘀气滞、气机不畅则胸闷。心悸、胸闷，夜间休息时为甚，提示心阳不足、心血瘀滞。肾阳亏虚则形寒，失于温煦则背部和四肢清冷；肾阳亏虚致中阳不足而脾胃失于腐熟、运化则胃痛腹胀、畏食生冷寒凉。由上可知，心悸、胸闷等心气衰弱实为“标”，而形寒、背部和四肢清冷等肾阳亏虚才是“本”。证乃虚实夹杂，以虚证为主，即肾阳亏虚、心气衰弱实则血瘀气滞。故此前医仅针对心悸的炙甘草汤加味等中药和丹参滴丸以及速效救心丸等成药均为治标，而未涉及其“本”为肾阳亏虚，其无效势在必然，而西药的治疗效果也有限。

针对病机以扶正为主，佐以祛邪。基于肾阳虚为本，故以四逆汤回阳救逆、温中散寒为主。四逆汤中附子为主药。有关研究已证实，附子确能提高窦房结功能并能促进房室传导[3]。有文献报道，某赵姓患者因过度劳累，感头昏、胸闷，自测脉率仅30次左右，心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，继之出现Ⅲ度房室传导阻滞，给予异丙肾上腺素静脉滴注后心率增至120次，突然出现昏厥伴四肢抽搐，拟诊为冠心病、高度房室传导阻滞及阿斯综合征入院，心电图遥测监护示有Ⅲ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞及频发房性早搏。当夜心房率107次/min，心室率28次/min，面色白光白，畏寒，舌淡，脉细缓，证属阳虚。次日起每日静脉滴注附子注射液8 g，每晚肌注4 g，3周后头昏胸闷消失,心电图示窦性心率及完全性右束支传导阻滞，门诊随访1个月，病情稳定。由此提示，附子注射液对可逆性(暂时性)Ⅲ度房室传导阻滞有效，尤其是对阳虚病例，这样可避免安装临时性人工心脏起博器[4]。另一凌姓患者2年来反复头晕伴胸闷痛、心悸，心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，并有频发室性早搏及左室肥大伴劳损。后2次发生昏厥，每次10 min左右，心率仅30～40次/min。入院后拟诊为原发性高血压、高脂血症、高血压心脏病、冠心病、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，故有安装人工起博器的指征。其舌淡红、苔薄腻、脉缓结代，每日静脉滴注附子注射液8 g，1周后增至12 g，3周后增至每日16 g，每晚肌注4 g。1个月后心率稳定在50～56/min，心电图转为Ⅰ度房室传导阻滞而出院。一般认为，Ⅱ度Ⅱ型(莫氏现象)房室传导阻滞不易可逆，但本例竟转为Ⅰ度房室传导阻滞，提示温阳中药附子注射液在增加剂量后(每日20 g)，可改善心气不足的房室传导[4]。故陈苏生[5]认为，“附子是一种强壮药，能兴奋各器官机能之衰弱而又善于强心”。

但附子为有毒之品，常用量为5～10 g。因鉴于有些有毒药物的治疗剂量与中毒剂量接近或相等，为既要达到有效治疗剂量，又不致出现中毒现象，况且本案患者“常年背部和四肢清冷，夏天畏空调，冬穿两件羽绒袄”，其寒甚并非一般，附子该用多少难以把握。故仿上文凌姓患者Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞用附子注射液治疗的启示，采取逐渐加量的稳妥办法。

因心悸、胸闷、脉结代等为标，故以炙甘草汤(重用生地)益气复脉、滋阴养血为辅。用炙甘草为名者，是以炙甘草为君，因而要重用。其补中益气以充气血之源，合人参、大枣补中气、益元气，资复脉之本。如刘运龙[6]对56例心律失常患者采用炙甘草汤治疗，方中炙甘草达60 g、生地用50 g,能有效改善患者各项临床症状，提高疗效改善患者的生活质量。钟老所治赵姓患者用炙甘草汤方内也用炙甘草60 g[7]。

焦东海等按赵锡武[8]治疗心律失常的经验，重用生地配炙甘草等药物治疗Ⅱ度房室传导阻滞，取得了较好疗效。如某医以胸闷为主诉，伴心悸、气短等症状，心电图示频发性室性早搏。前医用炙甘草汤无效，钟老仍用炙甘草汤但其用法有所区别。第一是要加酒，酒是重要的通阳药，炙甘草汤内必用(如土制米酒难以买到，可用加水稀释的黄酒代替)；第二是加大剂量，方内重用生地达250 g，炙甘草亦达60 g，2剂每剂分2 d服，每天服2次。仅1剂，第3天自觉早搏消失；服第2剂后，第6天复查心电图正常；为巩固疗效，以半量又服2剂，1个月后复查心电图正常[7]。笔者曾验证过是方重用生地治疗Ⅱ度房室传导阻滞疗效。如某郑姓患者心悸、胸闷胸痛，心电图示Ⅱ度房室传导阻滞，服赵氏方重用生地50 g，7剂后心悸消失，不闷不痛。后因过度劳累又觉心悸、胸闷，心电图复查已转为Ⅰ度房室传导阻滞，心动过缓(心率56次min)，仍处上方加细辛10 g，7剂后随访症状消失，复查心电图正常[9]。

焦东海等[5]为探讨生地治疗心律失常的物质基础，曾对生地与附子进行微量元素测定，结果表明生地内含有对心脏有益的微量元素与附子(已被公认为强心药)相似，因此重用生地和附子治疗心律失常有其药理研究根据。现代药理研究还表明，中浓度(1%)地黄浸膏即对离体蛙心有显著的强心作用，对衰弱心脏的作用尤为明显。焦东海等[8]通过1例2年内先后2次患病毒性心肌炎、Ⅱ度房室传导阻滞且病情相似患者，第一次主要用强的松治疗，经68 d而愈，但出现满月脸和小腿肌肉消瘦等副作用。2年后复发，改用大剂量生地为主的中药复方治疗，经34 d而愈，随访7年未复发。似可初步说明重用生地治疗本病有复发率低、副作用小、恢复快等优点。但生地阴柔且大剂量运用毕竟有碍胸闷。为避免出现大剂量运用有碍胸闷的可能性又保证疗效，故也采用逐渐加量的办法。

焦东海等[4]以附子与生地为主药组成的复方治疗3例Ⅲ度房室传导阻滞疑难病例疗效满意。高尔鑫[10]对11例典型的病态窦房结综合征且均有传导阻滞、窦性停博以及明显心动过缓患者，重用附子(12～60 g,先煎2～3 h)合炙甘草汤(炙甘草12～30 g)加减，取得了较好的效果。附子与生地在药理上都属强心药，但附子性刚，温阳强心；生地性柔，益阴强心，各有专长，二者合用妙在各展所长，互制所短。用附子温阳强心的同时，伍用滋阴养血的地黄以濡养内脏之不足可收显效。盖生地强心护阴，可监制附子，温之无虞；附子温暖元阳，可监制生地，养之无忧。如此标本兼顾、阴柔与辛温并用，使滋阴而不腻滞，温阳而不伤阴液，能阴阳相济，刚柔相配，无疑增加了强心作用。因此陈苏生说：“在辨证论治前提下，应用附子复方治疗心脏病的关键在于药物配伍合法，要求做到刚柔相济，方能削减附子之毒性，发挥附子之特长”。故其经验[5]为生地强心，得附子之通利，有利于心脏传导功能的恢复。

方中附子合桂枝温阳强心，并且使生地等滋阴药不致腻滞；红参、甘草滋养心气，有利于心气衰弱之恢复；桂枝、甘草温补心阳，有益于心阳虚衰之改善；郁金行气以解胸闷；腔隙性脑梗死的病机多为气虚血瘀，故加用三七与红参配伍益气化瘀。

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞是临床中心律失常较常见的一种类型，它处于Ⅰ度房室传导阻滞和Ⅲ度房室传导阻滞之间，多由Ⅰ度房室传导阻滞转化而成。治疗及时得当，可向Ⅰ度房室传导阻滞转化或消失，如前文所述之凌姓与郑姓患者，治不及时或治疗不当可加重病情，向Ⅲ度房室传导阻滞发展。前文所述之赵姓患者Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，继之出现Ⅲ度房室传导阻滞就是例证，因此Ⅱ度房室传导阻滞的治疗好坏成为房室传导阻滞预后的关健。

从本案可以看出，心律失常按温阳补肾与益气复脉并举为法、四逆汤与炙甘草汤合方、附子和大剂量生地联用的治疗思路，有较好的疗效。虽只1例，但这种治法、选方、用药的思路值得临床进一步研究证实。