周慎斋脾胃学术思想探析❋

2020-01-13段永强成映霞杨晓轶巩子汉

中国中医基础医学杂志 2020年9期

马骏，段永强，王强，成映霞，杨晓轶，巩子汉，白敏

(1. 甘肃中医药大学，兰州 730020； 2. 敦煌医学与转化教育部重点实验室，兰州 730020)

周之干(约1508-1586年)，字元干，号慎斋，明嘉靖年间著名医学家，宛陵(今安徽宣城)人[1]。周慎斋医术十分高明，重视脾胃，在医界享有盛誉，故尝有“自明以来，江南言医者，类宗周慎斋”[2]之说。《周慎斋医学全书·吴序》更是高度评价其“独得张仲景之精髓，直驾李、刘、朱、张而上，有非季俗医所能仿佛二三也”。周慎斋生前忙于诊务，无暇著书，今所存著作皆为后人整理，现存有《慎斋遗书》与《医家秘奥》2种。

周慎斋所倡脾胃思想源于《黄帝内经》《伤寒论》，又宗李东垣脾胃学术思想，继承薛己重视脾胃的学术观点且更有发挥。譬如周慎斋对先后天认识非常独到，重视胃阳理论阐发与应用，强调脾胃与五脏的关系，提出“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失”[3]34，“病证多端，颠倒难明，必从脾胃调理，乃岐黄之正法也”[3]34，“凡久病而不死者，肾伤未及胃也，及胃立死矣”[3]12等理论要点，对后世临床具有重要指导意义。

1 对先天后天的认识

1.1 元阳、元阴为后天脾胃之根本

周慎斋认为：“人身有先天之元阳，有后天之元阳；有先天之元阴，有后天之元阴。先天元阳，足与不足，别之于右肾右尺；先天元阴，足与不足，别之于左肾左尺”。而后天元阴元阳，即为脾胃化生之气血。诚如周慎斋云：“后天之元阳，气也……后天之元阴，血也。[3]23”脾胃为气血生化之源，“至论其气血流通，互相灌注而为生长，则先天以脾胃为归，后天以脾胃为原”[3]23，因此认为“脾胃者，又阴阳气血之归本处”[3]23。

元阴元阳与脾胃还存在某种内在联系，如王胥山注曰：“真气即是肾中元阴元阳之气”“真气不损，存守于中，乾坤不息，与胃气相接，何病之有？”[3]42周慎斋认为：“盖肾伤则先天伤，而后天之胃无根，亦必受害”，可见肾中存在某种补养脾胃的物质，这种物质与脾胃的机能息息相关。换言之，元阳元阴为后天脾胃之根本。

1.2 “清净之气”为先后天之化源

周慎斋认为先、后天失调是导致疾病的根本原因：“凡病不起于先天，即起于后天，是先天后天，皆为人身万化之本矣”。脾肾为人身万化之本，而脾肾所养、藏者，为“清净之气”，认为“先天之根根此，后天之奉奉此，盖总先后天统气血而为功者也”，这才是先后天之化源。诚如周慎斋云：“苍天之气清净，清净之气者，阴阳五行先天后天之化原也”，若“气不清净则病生矣”。

《慎斋遗书·阴阳藏腑》云：“清净之气在人……养于脾，藏于肾，而流行于五脏六腑，四肢九窍，稍有滞隔，即生病矣。所谓一分阳气不到，即生病者此也”。认为清净之气即元阳(元气)，元气滋养于脾胃，封藏于肾，为先后天之化源。这与李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中所论：“真气又名元气，乃身生之精气也，非胃气不能滋之”有着相通之处。由此可见，周慎斋重视脾胃及扶阳思想，是在继承和发展前人脾胃理论的基础上提出自己的创见。

1.3 先天、后天相接乃人身之至宝

周慎斋对先后天的认识，创新性地提出了自己的观点，认为先后天相接乃人身之至宝。周慎斋非常重视脾肾之间的关系，认为脾胃化生五脏之气必到达于肾。此如《慎斋遗书·用药权衡》云：“人之生死关乎气，气纳则为贵。气纳则归肾，气不纳则不归肾，气不归肾者，谓脾胃之气不得到肾也”。还认为脾肾相须相济，具体表现在“肾伤则先天伤，而后天之胃无根，亦必受害。凡久病而不死者，肾伤未及胃也，及胃立死矣”。若“二天俱伤，则不能转相滋养，五脏失其生成之职，相火不期燃而燃矣。水竭无以制之则死，其中亦有可救者，胃气不绝，用药力以养脾胃”[3]102。

周慎斋认为肾气上升与胃气相接为人身至宝，否则有气机逆乱之病发生，如“水中之火，乃先天真一之气，藏于坎中。其气自下而上，与后天胃气相接而生，乃人身之至宝”[3]37。肾气上升与胃气相接，则气血调和而无病，“盖肾为生气之原，若先天气乏，不能与后天胃气相接，而喘胀生焉”[3]39，若“胃气在中，肾气在下，二气相接，周流营运不息，何病之有？一或有伤而气虚下陷之病生矣。故肝肾之阴不能升，心肺之火不能降，则有闭结之患”[3]47。

综上所述，周慎斋并非把脾肾分为两个部分，而是以先天后天之关系为轴心论述五脏病机，以脾胃之升降为轮轴，论述疾病产生的原因，着重强调先后天相接对机体产生的重要作用。这不仅扩展了李东垣脾胃论述，亦明显不同于其师薛立斋之“或重脾胃”“或重肾命”的观点，可谓别出心裁。后世李中梓之“先后天根本”论，叶天士“心、肝、脾、肾之脾胃虚”论，亦无非承周慎斋之绪余而已[4]。

2 五脏互藏，胃为核心

周慎斋认为“脾胃为后天五藏之成”“胃中阳气贯于五藏之内”，若五脏中有一脏不能秉生成之气则病，如“心之脾胃虚”“脾之脾胃虚”“肾之脾胃虚”“肝之脾胃虚”“肺之脾胃虚”。张其成[5]对“五脏调节模型的意义与不足”进行讨论认为，周慎斋的“脾胃之五脏”揭示了脾胃互藏五脏的观点，“五脏之脾胃虚，因其虚而调理之，即治病必先脾胃之说也”，脾胃为后天之本，每一脏都有类似脾胃的功能，因此脾胃在五脏中具有突出的地位。

2.1 胃与脾的关系

周慎斋对胃与脾的关系主要体现在胃降脾升，并且在脉象上的表现也不同。如“脾胃者，又阴阳气血之归本处，胃为气之原，脾为血之原，统属右关一部，故右关之脉，联乎尺寸，而为先后天之至要脉也。夫脾不运，则胃不升，脾胃之气，不升不运，则阴不生而阳不舒，血不长而气不旺”[3]23。认为脾胃位居中央，为气机升降之枢纽，若脾失健运就会导致升降不利，气血不能化生。周慎斋还认为阳气就是胃脘之阳，脾主肌肉柔软赖以胃阳的温煦，胃阳虚则肌肉强硬。此如周慎斋云：“人身体属阴，其所以和柔者阳气也，阳虚则浑身强硬矣”“盖脾者为胃行其津液者也，脾不运则胃阳不行于肌肉，肉内无阳，所以强耳！醒其脾则胃阳通而身和矣”[3]129。

2.2 胃与肾的关系

胃与肾的关系，主要表现在生理与病理两个方面。在生理上，周慎斋认为胃与肾如同灶与火的关系，胃中水谷精微必赖于在下之肾火充足方能腐熟。若肾水不足相火离位则化为邪火，不能腐熟水谷。诚如周慎斋云：“此火非水可灭，但伏于肾中，则为釜底之火，而能腐熟水谷，若一离肾位，则为邪火，如冷灶无烟”“惟此真火在下，方能使胃气蒸腾，消磨五谷，润泽肌肤也”[3]242。在病理上，周慎斋认为脾胃健运则脾肾相互资助而无病，若脾胃之气不能纳肾，肾气缺乏资助而不能成生生之气。此如周慎斋强调：“脾有累，则后天气伤，后天伤，则先天不能成其生生之气”。“总之，百病皆由胃气不到而不能纳肾，以致先后天生成之气，不能相和所致。医者知纳气，思过半矣”[3]10。

2.3 胃与心的关系

肾属水，心属火，肾水能克心火，脾胃居中央以制水，则肾水不能上凌于心，若脾胃虚弱则心被水克而发生奔豚。诚如周慎斋云：“心火居上，肾水居下，水能克火。以脾土居中，制住肾水，故不得凌上耳。若土虚不能制水，水无所畏，自小腹撑起，上冲于心，来克心火，如豚之走奔而不可遏，故名曰奔豚，久则痛甚，水火不得下降，脾土无养，日就尪羸而不可救药。[3]269”另外，周慎斋还提出血是胃(脾)与心相互作用产生的。他认为心生血，脾统血，血为阴，血的生成必赖以胃阳之温煦，故“心、脾二经皆生血之原也。血者，阴也，阴生于阳，胃阳既病而无生发之气，则阴血所生之原病矣，焉能不及于心脾哉？[3]67”

2.4 胃与肝的关系

胃与肝之间主要表现为木克土的关系，周慎斋根据不同的情况进行治理。如用药方面，“病在肝，用白术则引肝邪入脾。病在脾，用当归则引脾邪入肝。盖白术走脾，当归走肝故也。脾虚亦忌当归，白术，用之反致胀满”[3]56。在治未病方面，注重以五行生克学说为基础，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。在预防肝病传脾的同时，考虑到脾虚使肺肾两脏的功能减弱，此如“怒气挟食伤肝，皆损中气，虽兼内外劳伤，头痛发热，务以调理脾胃为先”[3]44“肝亢则害脾，脾害则不能生金而防水，故木亢则金水亦俱伤”[3]12。

2.5 胃与肺的关系

胃与肺的关系主要表现为气血生成方面，中气上升至心至肺而为气，从肺回下则为血，因此周慎斋提出：“夫脾气由心而至肺，肺得气而行下降之令，入心为血，入肝入脾亦为血，入肾为精，自入为液。[3]13”脾气通过肺的下行作用进入五脏，并产生各脏所需要的物质。胃以通降为顺，气血的化生必须经由胃气的清肃通降作用来实现，而胃气的清肃通降下行作用同样赖以肺的肃降之性来完成，因此认为肺脾同为气血津液生化之源。

3 重视阳气，扶助胃阳

周慎斋认为阳气就是胃脘之阳：“凡人生病处，皆为阴为火，总因阳气不到，阳气所到之处，断无生病之理也。[3]8”又曰：“所谓一分阳气不到，即生病者此也。[3]8”因此在《慎斋遗书·望色切脉》中强调：“总之，治病以回阳为本，乃要法也……回阳者，回胃阳也。何脏无胃阳则治何脏”。修成奎等[6]指出，周慎斋“人身以阳气为主，用药以扶阳为先”的理论中，非常重视扶阳(胃阳)。闫玉冰[7]指出，周慎斋基于李东垣补中益气汤升清阳散阴火的组方特点,更强调补中益气汤升清阳以胃阳为主导的特点。

周慎斋重视脾胃同时尤重“胃阳”，此如“胃阳者，五谷之气，所以培养乎先天之真阳，而为一身四大五脏之生意者也。要乎哉！胃阳之关乎人命也”[3]21。又如：“凡病日久，阳虚无疑，盖因脾失生发之气”“脾胃之气，不升不运，则阴不生而阳不舒”，再如：“凡阴之病，皆阳动失其和而致之也。故扶阳为治病要诀，然知扶阳而不知顾阴，天生而地不成，亦非治病之全法也。[3]7”因此认为“脾胃不足，当责其无阳”，可见周慎斋在治疗疾病时十分重视胃阳，并处处注重扶胃阳。

4 脾胃相应，亦重脾阴

周慎斋在《慎斋遗书》中关于脾阴内容达21条之多，主要论述了“胃阳全赖脾阴之合”“单补脾阴以养胃气”“白术水煮烂成饼晒干，能补脾阴之不足”“用四君子汤加山药，引入脾经，单补脾阴”等与脾阴相关的理法方药且颇有创见。在脾阴虚临床症状描述方面，如对尿血病的描述：“一人尿血，此脾阴不足也。[3]120”又如对消渴证的论述：“盖多食不饱，饮多不止渴者，脾阴不足也”。尤其明确指出脾阴虚脉象，诚如“肝脉弦长，脾脉短，是为脾阴不足”，同时提到脉者血之府，脾统血，血枯则脾阴虚，脉象则易多变，言“脉或大、或小、或浮、或数、或弦、或湿，变易不常，知其脾阴虚而脉失信也”。因此认为周慎斋对脾阴之脉的深入观察体会，补脾阴虚临证诊断之空白，为后人准确诊断脾阴虚证提供了依据。