论“火郁发之”在《伤寒论》治法中的体现❋

许 生，谭颖颖，黄 笛，夏娟娟

(陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

《黄帝内经》以取象比类法提出“火郁发之”，后世不同医家对此均有发挥，且将该理论引入具体治法层面。《伤寒论》以随证治之为思想，根据火郁病位不同及病性差异提出不同治疗原则，以发散、宣通、和解、泻下、交通寒热等为法因势利导，进一步拓展“火郁发之”证治及适应范围，继承并灵活运用。

1 “火郁发之”之义

郁者抑制也，火郁为邪气遏伏不得透发。一为情志不舒，气机郁结；二为邪气郁滞不得外越，如《素问·六元正纪大论篇》之五郁，《丹溪心法》中气血痰火食湿之六郁，《景岳全书》怒思忧恐惊情志之郁。《类经》有：“或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。[1]”五脏均有郁证，郁而发热[2]，如肝郁者，肝气不畅则暴怒气逆；心郁者，心火郁结则心胸烦闷，不寐失眠；脾郁者，土壅不运则不思饮食；肺郁者，肺气郁痹则宣发肃降失常；肾郁者，水道不利则水肿癃闭。“火郁”除见气机郁滞之证外，亦兼有伤阴、耗气、化瘀、成痰之象，其病性为结、聚、敛、伏。何梦瑶认为:“盖邪未有不为火者也，火未有不由郁者也……而郁而不舒则皆肝木之病矣。[3]”强调以肝论郁，提出治郁证当以理气为先。

“发之”者，因势利导，透邪外出，疏散郁结，畅调气机升降出入，以达阴平阳秘之态[4]。《金匮钩玄》：“火有可发者二：风寒外来者可发，郁者可发。[5]”《医门法律》曰：“火郁发之，发者汗之也，升举之也。[6]”发之者须知火郁之势，轻者散其郁，重者从其性。虚火者补而兼清，实火者苦寒直折。

2 六经病与“火郁”

《伤寒论》之“火郁”为广义之郁，涵盖阴阳、表里、气血、虚实，其文未明确提出“火郁”一词，但“火郁”之义在六经病中多有体现，结合外感病发生发展规律及临床表现，六经病诸多证型均可归于“火郁”。三阳病中太阳主表，人体之藩，外邪首犯，表阳郁闭则见恶寒发热；少阳者居半表半里，为人体气机之轴，调节气机升降出入，若邪郁少阳、气郁化火，可见“口苦，咽干，目眩”等症状；阳明者为三阳之里，主阖，邪入阳明则气血郁闭化热，阳明病初起恶寒者，为阳郁未伸，邪气入里，久成火郁，进而寒罢热盛。柯琴曰：“表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。[7]200”三阴病中，人体正气不足，邪气郁结，正邪相争，多呈寒热错杂之势。太阴者三阴之表，在脏为脾，病机多以脾虚失运，寒湿内蕴，然脾主运化，若脾失康健、运化无力易致郁结，成本虚标实之症；病入少阴，阴阳两衰。尤在泾曰：“夫少阴者，三阴之枢也，阳于是乎入，而阴于是乎出[8]113”若少阴枢机不利，阴阳出入之机废，亦可成“火郁”之证；厥者尽也，为阴尽阳升之义，厥阴为六经之末，病入厥阴，郁不得发，多显上热下寒、寒热错杂之证。

3 《伤寒论》“火郁”治法

《伤寒论》重在阳气之通，通则气机得畅，郁滞不通则发而为病[9]。邪郁表里则表里不和，阻塞上下则上下不畅。俞根初曰：“凡伤寒病，均以开郁为先。[10]”“开郁”与“发郁”字异而义同，开火郁之门径，实为治火郁之法则[11]。火郁者须明“火郁发之”之理，以寒热并用、补散结合为旨，必当使气机通畅[12]，以达“治病必求之于本”，使郁火得散，表里得和，气血得荣，虚实得衡，以期阴阳平和之态。

3.1 汗而开之

太阳主开，邪闭则成“火郁”，开则郁散，故火郁在表者用汗而开之之法。“太阳病，头痛发热……麻黄汤主之”。尤在泾曰：“人之伤于寒也，阳气郁而成热，皮肤闭而成实。[8]9”风寒之邪外束腠理，太阳经气不能畅达，郁于上则头痛，郁于表则发热，郁于经脉之间则身疼腰痛、骨节疼痛；营卫郁滞，腠理闭塞故无汗；肺合皮毛，表闭则肺气必郁遏不得宣肃故气喘，治以开腠发汗，宣发郁闭。麻黄汤中麻黄苦辛，专主发汗；桂枝辛热，温经通脉；麻桂相伍，开其郁闭；杏仁苦辛，佐麻黄达肺气、开肺郁、止喘满。麻黄汤有“开鬼门”“洁净府”之功，亦有“提壶揭盖”之意，使在表之郁热随汗而解。

“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出”，此为太阳风寒表实证之表现，若火郁重者则兼见“烦躁”一症，当用大青龙汤大发其汗。“太阳中风，脉浮紧……大青龙汤主之”。此为风寒之邪由外入里，肌腠郁闭较深，表邪不解，郁而成火，火郁化热故见烦躁。此证虽有烦躁之象，但其仅郁在经脉而未成阳明之热。石膏辛甘，辛而散邪，亦有辛开之功，协麻黄宣闭清热[13]，故麻黄石膏之比为麻黄重石膏轻，其以麻黄发越阳气开郁闭而不在石膏之清热，郁闭一开则热自清，故总以发汗开郁为主。

3.2 宣而清之

清者清其热，宣者散其郁，宣郁清热，清中有散，寒温药可并用[14]。《伤寒论》中以微寒药合宣、散之法，使里热得清，气机得畅。“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。发汗后见汗出气喘，此为邪热郁肺，肺气宣发失肃，故发为喘，汗出亦为郁热迫使津液外出之象。尤在泾曰：“以麻黄杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气……盖肺中之邪，非麻黄杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除。[8]34-35”本方麻黄与石膏比例为1∶2(麻黄4两，石膏半斤)，方中用麻黄不在发汗，而在清宣肺经火郁。

“发汗吐下后……栀子豉汤主之”。此论述汗吐下后疾病的转归，以心烦为主，为无形之热郁于胸膈之中，以致心中懊恼、辗转反侧、烦扰不安。所言“虚烦”非指烦之性质属虚，而与有形之邪相对而言，栀子豉汤所治为热郁而烦。成无己曰：“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者，热也，胸中烦热，郁闷而不得发散者是也。[15]114”用清轻苦辛之栀子豉汤，栀子苦寒，清中有宣，豆豉味苦而辛，除解表除烦外，兼以宣发郁热，两药为伍共奏清宣之功，使郁得解、火得散，病随之而愈。

“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”。钱潢：“以意推之，恐是先受之寒邪，已经入里，郁而为热……至邪气在里而胃热郁蒸者，方以白虎汤清解之也。[16]”阳明气分之白虎汤证亦属“郁热”，壮热烦渴脉洪大皆为里热外淫所致[17]，白虎汤清透里热，使郁伏之邪透达而解。吴鞠通以“辛凉重剂”冠于白虎汤，称“白虎本为达热出表”，采其清宣之法治疗太阴温病，亦是出于肺经火郁之思。

3.3 和而解之

“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结与胁下”。此言人体气血不足，腠理不能外固，邪气则乘虚而入。胸胁为少阳经脉循行之所，外邪郁在少阳经，正邪相搏结在胁下成少阳火郁之证。程郊倩曰：“胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦。清气郁而浊，则成痰滞，故喜呕。呕则木火两舒，故喜之也。[18]”少阳气机郁滞，故胸胁满闷；少阳胆木郁滞势必影响脾胃，脾胃之气不畅则见神情默默；胆火郁而不发，逆于上则见心烦，逆于胃则见气逆喜呕；少阳为枢，胆火郁滞则枢机不利，可见寒热往来，以上皆为胆经火郁之象。小柴胡汤开郁结、治郁证、和枢机，其用重在“郁”字[19]，以柴胡解表热，黄芩清里热，转旋于柴芩2味，疏泄肝胆，调和脾胃，使“火郁”顺势而消。

3.4 寒热调之

人体中焦如轴，转运气机，中轴转运，阴升阳降，气血随之调畅。若平素中气不足，后又误下，中焦气机升降异常，寒热中阻，痞塞不通，上下不能交通[20]，以致阴阳不交而成郁。阳郁者为热，阴郁者为寒，寒热相杂遂成寒热错杂之痞。“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。半夏辛开透散，交通阴阳；干姜辛温，佐清苦之芩连，辛开苦降，开结除痞，寒热两调，透散火郁。

“伤寒脉微而厥……蛔厥者，乌梅丸主之”。此阳虚火郁之证，厥阴肝木起于肾水且孕育心火，肝体阴用阳，一脏俱水火两性，宜成寒热夹杂。肝喜条达，阳气不升则相火伏郁，遂成火郁。热者口渴多饮，嘈杂善饥，心中疼热；寒者久泄久利。柯琴曰：“久利则虚，调其寒热。[7]290”桂、辛、姜、附、椒温其寒，连、柏清其热，寒者得温，热者得清，寒热相调。

3.5 行而散之

肝胃气滞，阳郁于里不能通达于外而见四肢逆冷，亦为“火郁”。“少阴病，四逆……四逆散主之”。其或然证中有腹中痛，泄利下重者，为肝气不舒，木邪乘土，土郁不运之征。《伤寒论集注》：“此言少阴四逆，不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒而为四逆之证，所以结四逆之义也。[21]”《伤寒论直解》：“凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。[22]”少阴为阴枢，处太阴、厥阴之间，其气郁遏，枢机不利则肝脾不和，故用四逆散透达郁邪，行而散之[23]。以柴胡疏肝利胆，启达郁邪；枳实味厚而行，导滞开结，一升一降，调节气机，行散火郁。

3.6 补而升之

脾气亏虚、中阳不升郁而发热者，当补而升之。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。脾位中央，生育气血而通行营卫，若脾虚不调，中焦虚弱，斡旋无力则营卫无以通而滞，气血无以运而郁，久之郁而成热，虚火内生，血不养神，心中悸而烦。此当温补中焦以恢复枢转之功、斡旋之力，使营卫气血得畅。《医宗金鉴》：“惟表虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补营卫兼缓中急，则痛可差也。[24]”小建中汤[25]复建中气，恢复脾胃运化之功，以通畅气血，补中寓通，以饴糖补虚养血，配桂枝甘草可温中补虚，合芍药可缓急止痛，佐大枣、生姜可健中州而和营卫，6药相伍中焦得复而升，气血得补而充，虚烦得解，心悸得宁，“火郁”得发。

3.7 泻而逐之

太阳病邪不解随之入里，结于血分而成蓄血之证，轻者可见少腹急结，其人如狂，重者则为少腹硬满，其人发狂，此皆为外邪不解，入里而成“火郁”之征。外邪由气入血，结于血分，郁热上扰清窍，而见如狂之症；若“火郁”之邪迫血下行则邪热可随泻而消，即“血自下，下者愈”，故其轻者可用桃核承气汤。成无己曰：“血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。[16]130”桃仁性滑利，善活血化瘀；大黄、芒硝泻热化结，伍桂枝通阳化气，佐甘草护其中，以攻逐瘀血，逐其郁邪，其重者可用抵当汤。尤在泾曰：“瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也。[8]39”水蛭、虻虫性动而善能破血，伍大黄、桃仁荡涤血结，使下焦火郁、泻而逐之。