从外风论治格林-巴利综合征∗

傅海群 叶晓红 宋成城 朱文宗

（浙江中医药大学附属温州市中医院，浙江 温州 325000）

格林-巴利综合征是一种神经系统自身免疫性疾病，以神经根、外周神经损害为主，是一种最常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病［1-3］。临床多表现为四肢多发对称性下运动神经元瘫痪，腱反射减弱或消失，严重时可引发致死性呼吸肌麻痹和双侧面瘫［4-6］。由于格林巴利综合征多以急性软瘫为主要表现，故中医学从临床症状上普遍认为本病属于“痿证”范畴。而痿证仅为其临床表现的概括，对其病因病机的理解仍不精确。在临床实践中，笔者发现格林-巴利综合征与唐宋之前所盛行的外风理论，即“内虚邪中”的学说高度吻合。其一，格林-巴利综合征起病急骤，起病前1～3周多伴呼吸道、肠道感染，不明原因发烧，临床上多以呼吸道感染和肠道感染为主要病因，可见其由“外风”而起，乃外邪侵犯人体所致；其二，以四肢多发对称性下运动神经元瘫痪为表现，病机可概括为邪气客于肌肤分肉，而致患者四肢不收。可见，格林巴利综合征是一种病因病机相符的中风病。《备急千金要方·诸风》［7］关于中风病的分类“中风大法有四：一曰偏枯；二曰风痱；三曰风懿；四曰风痹”，可将其更准确地归为“气血虚甚，风邪乘之”［8］而致的风痱病。

1 “因风起病，四肢不收”之风痱略述

风痱因风起病，此风非仅指风邪，而是包括“风、寒、暑、湿、燥、火”在内的六淫。正如《素问·风论》所述“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为厉风，或为偏枯，或为风也。其病各异，其名不同，或内至五藏六府”。张介宾［9］于《类经》中亦言“风者百病之始也，风从外入，令人振寒汗出头痛身重恶寒……疠风、偏枯、痱之为病，智乱不甚”。可见从《黄帝内经》起，就有明确关于风邪致中的记载，外风侵袭不仅会导致单纯的外感，亦会产生半身不遂、但臂不遂、四肢不收的中风病。

“痱”之一字最早出自于《黄帝内经》。《灵枢经·热病论》论述为“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚”。《诸病源候论·风病诸候》［10］论“风痱之状，身体无痛，四肢不收，神志不乱”。清·林佩琴［11］在《类证治裁》中论述“四肢不收”时，对《备急千金要方》作了发挥，“（四肢不收）诸阳经皆取于手足，循行身体，如邪气客于肌肤，随其虚处停滞”。《医宗金鉴·杂病心法》认为“四肢不收无痛痱，偏枯身偏不用痛，其言不变志不乱，邪在分腠……其言不变志不乱，乃邪微浅，病在分腠”。从历代医家对痱及风痱的论述中，可以发现“风痱”的主要表现为四肢不收，且一般不伴有神志的改变。且关于其病机的论述无非“邪气客于肌肤”“邪在分腠”。此类由于外邪侵袭导致的“风痱”，主要以身体无痛，四肢不收，没有或仅轻微神志的改变为特征［12］。然而，有人感受风邪仅发外感，有人却出现四肢不收的症状，《圣济总录》对风痱做了全面的概括，将其病机归纳为“气血虚甚，风邪乘之”，此为风痱有别于单纯外感病的发病机制。

2 “气血虚甚，风邪乘之”之病因病机

《灵枢经·百病始生》云“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。两虚相得，乃客其形，是疾病发生的原因。正如唐宋之前外风理论乃是正气不足，外邪入中而致发病，其病机是风邪外袭，客于肌肤分肉，致四肢不收。为何发病为四肢不收？不像太阳病中风，仅仅表现为脉浮、头项强痛、恶寒等外感病症状？气血虚甚，可为其内因。正如《灵枢经·天年》中说“薄脉少血，其肉不实，数中风寒，血气不通，真邪相攻，乱而相引”，盖其人气血虚于内，风邪入中，致血气不通，于经脉、肌腠间互相搏结，而致邪客于内，阻痹经隧，致四肢不收。《黄帝内经太素·风论》［13］中亦云“人血气精，肌肉充，皮肤致，毛发坚，焦理郄，烟垢著。当是之时，虽遇贼风，其入浅，亦不深……人血气虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤缓，腠理开，毛发浅，膲理薄，烟垢落。当是之时，遇贼风，则其入也深，其病人也卒暴”。说明人体的气血、肌肉、皮肤、毛发等充盈程度与贼风侵袭人体的深度有着直接的联系。如果人体气血虚弱，肌肉不充，腠理开泄，此时风邪来犯，正是“两虚相得，乃客其形”，难免会有“气血虚甚，风邪乘之”的病机产生，故其入深，病卒暴。

3 “外以散邪，内以补虚”之治则治法

格林-巴利综合征起病急骤，临床上多以呼吸道感染和肠道感染为主要病因。可见其由“外风”而起，乃外邪侵犯人体所致。另外，其发病后以四肢多发对称性下运动神经元瘫痪为临床表现，病机为邪气客于肌肤分肉，而致患者四肢不收。格林-巴利综合征因风起病，且满足“内虚邪中”的病机发展。仲景明言，“知犯何逆，随证治之”，既然从外风起病，当“外以散邪，内以补虚”而治之。《古今录验》续命汤为《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方。原文云“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急不得转侧”。《素问·病机气宜保命集》中提到“续命汤通治八风、五痹、萎厥等疾”。续命汤是《古今录验》所载，原方由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚组成，被誉为“通治六经中风之要剂”，主要以祛风、补益气血等药物为基础。力达“外以散邪通血脉，内以补虚养正气”之效。尤在泾［14］在《金匮要略心典》也说“痱者，废也。精神不持，筋骨不用，非特邪气之扰也，亦真气之衰也，麻黄、桂枝所以散邪，人参、当归所以养正，石膏合杏仁助散邪之力，甘草合干姜为复气之需，乃攻补兼行之法也”。续命汤从外风治疗风痱，是以大剂麻黄、桂枝辛温之品驱散风邪，加杏仁，升降相因，又能宣散邪客血脉之凝滞，配合当归、人参、川芎、甘草等活血养血，行气益气，可补益正亏血脉之虚滞，石膏、干姜随寒热增减，使风邪外出，血脉通畅，经气流转，筋骨调和，风痱自愈。

4 “非汗不瘥，以知为度”之随病加减

《千金要方》中提到“凡患风，服汤，非得大汗，其风不去。所以诸风方中皆有麻黄，至如西州续命，即用八两，越婢六两，大小续命或用一两、三两、四两，故知非汗不瘥，所以治风非密室不得，辄服汤药，徒自误耳。惟更加增，未见损减矣”。提示在临床运用小续命汤时，要重视汗出与疾病转归的关系。值得注意的是，《千金要方》中所述“非得大汗，其风不去”是对于服用续命汤类方后重视取汗法的表述，并非要大汗淋漓。黄仕沛［15］在临床运用续命汤时，解释“汗出则愈”，是指服药后药力达到“知”的程度，若无汗出，说明药力不够，但不可大汗，应为小汗出，小汗出才是“药汗”，若为大汗出，则为“病汗”，易伤阳气。而在《金匮要略》附方续命汤后，也有服药后调摄的记载“以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈。不汗更服，无所禁，勿当风”。提示药力不足应更服。若更服不汗，可增加麻黄用量，从黄仕沛［15］经验看，临床中从小剂量12 g起，结合患者的个体差异逐渐加量，一般以3 g作为递增用量，一般最大用至30 g。若患者服药后出现心烦不寐，嘱患者15时前服药，出现明显心悸，应减药或停服。李可［16］在应用续命汤方治疗风痱时，其“敢汗当随人中风轻重虚实也，故令人不虚，诸风服之皆验”的取汗思想和随病情轻重加减（病轻、体虚，用小剂、中剂，急危重症用大剂，得汗之后麻黄减为5 g，发挥其通气的作用，直至痊愈）的经验亦值得思考。

5 验案举隅

患某，男性，14岁，因“双下肢乏力1月余”来门诊就诊。患者2018年3月6日发热，伴咽红，后出现双下肢乏力，于某医院住院治疗，入院时查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅴ级，无明显感觉异常、无自主神经障碍，双侧膝腱反射未引出，双侧巴氏征阴性。血CRP、CK升高，两次肌电图示神经源性损伤，腰穿脑脊液检查示细胞蛋白分离。追问病史，虽发育良好但运动不灵活，上楼及登高易疲乏，多年前有类似病史经治疗好转，但未能完全恢复，家属拒绝免疫及激素治疗，入院予复合辅酶针、维生素C针支持，左卡尼汀营养心肌，利巴韦林针抗病毒，头孢西丁针抗感染，弥可保、TTFD片、ATP片、地巴唑片营养周围神经等治疗。经治疗后患儿下肢乏力较前好转，下肢上抬困难，但可缓慢独立步行，下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ～Ⅴ级。出院诊断为：迟缓性瘫痪（格林-巴利综合征），急性上呼吸道感染。2018年4月16日于笔者所在医院就诊，患者身形高大，行动迟缓，年仅14岁，身高近180 cm，体质量近100 kg，舌小淡红，苔薄白，脉弱。查体：右侧下肢肌力近端Ⅲ级，远端Ⅳ-级，左侧下肢近端Ⅲ级，远端Ⅲ级。处方：麻黄9 g，桂枝9 g，当归9 g，党参10 g，川芎 9 g，杏仁 10 g，甘草 8 g，石膏 15 g，干姜 5 g，共 7剂。二诊，患者诉步行较前轻松。查体：右侧下肢肌力近端Ⅳ～Ⅴ级，远端Ⅲ～Ⅳ级，左侧下肢近端Ⅲ～Ⅳ级，远端Ⅲ～Ⅳ级。原方加麻黄至15 g，继服21剂，四肢肌力恢复正常。

按语：本例患者年仅14岁，本次因发热起病，伴咽红，平素饮食肥甘厚味，痰湿壅滞，体型肥大，可见正是肌肉不充，皮肤不密，血气不足，腠理稀疏之面貌。此番感邪发热起病，风邪入中，卒然起病，病位深，客于气血虚空之经脉，与痰浊搏结，痹阻经脉，故身体不能自收持，见双下肢肌力下降，行动迟缓费力。此时风痱当从外风论治，治宜祛邪散寒，益气养血，予《古今录验》续命汤，缓加麻黄量，使邪气外敬，气血畅旺，营卫通调，筋骨强劲。

6 讨 论

格林-巴利综合征以急性软瘫为主要表现，一般认为本病属于“痿证”范畴，亦多从痿证论治。但格林-巴利综合征的病因病机为外邪侵犯人体，客于肌肤分肉，致四肢不收，属于中风病之风痱一类。《古今录验》续命汤从外风论治风痱，正是以麻黄、桂枝宣散邪客血脉之凝滞，并配合当归、人参、川芎、甘草补益正亏血脉之虚滞。另外从现代医学角度出发，风痱可以是一系列神经系统疾病（包括但不局限于以感染为病因，以迟缓性瘫痪为结局），包括格林-巴利综合征、急性脊髓炎、急慢性感染性多发性神经炎、癔病性瘫痪、重症肌无力等疾病。由此可见，基于外风理论论治格林-巴利综合征的思想值得进一步挖掘，应充分发挥《古今录验》续命汤“外以散邪，内以补虚”的论治方法，并将其拓展到更加广泛的风痱病的治疗中去。