黄龙汤加减灌肠治疗创伤脓毒症胃肠功能障碍的疗效观察

李 容 王芳芳 李淑芳 周建仪 曾奕云 陈洁莹

（1.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州510120）

多发伤是指由于同一致病因素导致的2个及以上脏器损伤［1］。随着社会的发展和交通事故、高空坠落和建筑工程事故的猛增，多发伤等创伤性疾病的发病率呈现上升的趋势，成为中青年人群死亡的最主要原因之一［2］。创伤后常合并炎症反应综合征、脓毒症和多脏器功能障碍综合征［3］，创伤后脓毒症发生率高达17%［4］，是最常见的合并症，可导致患者病情加重和死亡率增加，而合并脓毒症胃肠功能障碍患者的死亡率更高，约61.7%［5］。创伤脓毒症可以引起胃肠功能障碍，而胃肠功能障碍的肠黏膜屏障受损、菌群移位，也可以介导创伤脓毒症的发生、发展，二者相互影响，形成恶性循环［6］。因此，积极恢复胃肠功能和肠黏膜屏障功能对改善创伤脓毒症患者的病情和预后具有重要的意义。现代医学治疗创伤脓毒症胃肠功能主要以调节肠道菌群、改善胃肠动力等为主，但是效果不甚理想。创伤脓毒症胃肠功能障碍属于中医学“肠痹”范畴。中医学认为其主要病机为正虚毒损、瘀滞脉络。黄龙汤具有补气养血、泻热解毒、攻下通便等功效。佛山市中医院急诊科将黄龙汤加减灌肠治疗创伤脓毒症患者的胃肠功能障碍，取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：多发伤诊断参照《多发伤病历与诊断：专家共识意见》［7］；脓毒症诊断参照《2016拯救脓毒运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》［8］；急性胃肠功能损伤（AGI）分级为Ⅱ、Ⅲ级［9］。纳入标准：同时符合上述的诊断标准；创伤严重程度（ISS）评分>16分；受伤至住院时间<6 h；预计生存时间≥7 d；年龄18～65岁；患者同意参加本院并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：受伤至住院时间≥6 h者；非多发伤、化学伤、烧伤者；合并消化道出血、胆道梗阻、胃肠道损伤者；合并严重肝肾功能不全、糖尿病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等慢性疾病者；妊娠妇女；使用免疫抑制剂者；精神障碍者；致伤部位在腹部者。

1.2 临床资料 纳入2015年1月至2019年2月佛山市中医院急诊科收治的合并胃肠功能障碍的多发伤伴创伤脓毒症患者86例，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组各43例。对照组男性28例，女性15例；年龄19～41岁，平均（31.25±4.78）岁；致伤病因为车祸24例，高处坠落6例，重物砸伤7例，其他6例。观察组男性 26例，女性17例；年龄20～45岁，平均（33.12±5.76）岁；致伤病因为车祸21例，高处坠落9例，重物砸伤8例，其他5例。两组患者性别、年龄、致伤病因等临床资料差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照组根据多发伤特点，给予生命支持治疗，包括容量复苏、氧疗、输血、纠正水/电解质紊乱、控制出血，必要时手术治疗、抗感染、呼吸机辅助呼吸、肾脏替代治疗、使用血管活性药物等。针对胃肠功能障碍，给予枸橼酸莫沙必利［住友制药（苏州）有限公司生产，国药准字J20140149］口服，每次5 mg，每日1次；双歧杆菌三联活菌胶囊（晋城海斯制药有限公司生产，国药准字S19993065，每粒0.21 g）口服，每次2粒，每日3次。疗程为7 d。护理：监测生命体征（密切监测血压、血氧饱和度、心率、体温、意识、瞳孔等情况；若使用呼吸机辅助呼吸，密切监测患者的吸入氧浓度、呼吸管道压力、呼吸频率等情况；若使用血管活性药物，加强监测血压的频率）、换药（密切观察伤口情况，加强无菌换药，防止伤口感染加重）、观察二便情况（观察每小时尿量和尿色，观察大便的形状、频率、排便间隔时间等）、心理护理（向患者告知疾病的起因、经过和结果，提高患者战胜疾病的信心，防止患者出现抑郁、焦虑等不良情绪）、饮食护理（可由禁食逐渐过渡到流质饮食和普食）、胃肠减压（若出现胃潴留、肠梗阻则给予留置胃管，行胃肠减压治疗）等。观察组在对照组西医基础治疗和护理的基础上加用黄龙汤加减灌肠治疗。组成：大黄 10 g，芒硝 30 g，枳实 15 g，厚朴 15 g，当归15 g，人参12 g，桃仁15 g，红花10 g，甘草6 g。上述中药饮片均由佛山市中医院药剂科提供，购自广州至信药业股份有限公司，副主任及以上中药师鉴定为道地药材。灌肠：上述中药饮片加水1 200 mL浸泡30 min后，煎煮至500 mL，放置室内至常温。患者取侧卧位，肛门内置入肠管，中药液从肠管内滴入，保留30 min。每日灌肠1次，连续灌肠7 d。

1.4 观察指标 1）胃肠功能障碍评分［10］。0分为无腹胀、肠鸣音正常；1分为腹胀、肠鸣音减弱；2分为高度腹胀、肠鸣音接近消失；3分为麻痹性肠梗阻、应激性溃疡、急性胆囊炎或胰腺炎。2）中医证候积分［11］。腹胀腹痛、恶心呕吐、发热、便秘、面色少华、乏力、舌红、苔黄腻、脉数等9个证候，采用4级评分法，根据无、轻、中、重分别评为0、1、2、4分。3）腹胀腹痛缓解时间、首次肛门排便时间、肠鸣音恢复时间、ICU住院时间。4）记录28d多脏器功能障碍综合征（MODS）和病死率。

1.5 疗效标准 参考文献［10］拟定。显效：临床症状消失，评分减少≥70%。有效：症状减轻，评分减少≥30%，<70%。无效：症状无改善甚或加重，评分减少<30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，各组治疗前后的比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗后，观察组的有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组肠功能恢复时间和ICU住院时间比较 见表2。治疗后，观察组腹胀腹痛缓解、首次排便、肠鸣音恢复和ICU住院等时间均明显低于对照组（P<0.05）。

表2 两组肠功能恢复时间和ICU住院时间比较（d，±s）

表2 两组肠功能恢复时间和ICU住院时间比较（d，±s）

组别观察组对照组n 43 43腹胀腹痛缓解时间3.21±0.84△5.13±1.16首次排便时间2.56±0.31△4.65±0.68肠鸣音恢复时间1.64±0.32△3.75±1.09 ICU住院时间7.13±1.21△9.78±2.76

2.3 两组治疗前后中医证候积分、胃肠功能障碍评分的比较 见表3。治疗后，两组患者的中医证候积分、胃肠功能障碍评分均较治疗前明显降低（P<0.05），且治疗组治疗后评分水平明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候积分、胃肠功能障碍评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候积分、胃肠功能障碍评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同

组 别 时 间 中医证候积分 胃肠功能障碍评分观察组（n=43）对照组（n=43）治疗前治疗后治疗前治疗后22.87±5.16 6.31±1.48*△21.16±4.57 12.26±2.15*2.21±0.36 1.12±0.15*△2.25±0.47 1.62±0.2*

2.4 两组28 d MODS、病死率比较 见表4。观察组28 d MODS和病死率均明显低于对照组（P<0.05）。

表4 两组28 d MODS、病死率比较［n（%）］

3 讨论

在多发伤的发生、发展过程中，脓毒症是最常见的并发症，是创伤患者死亡的主要原因之一。创伤脓毒症主要的发病原因与患者开放伤口或脏器破裂等增加了感染发生率和出血性休克，导致脏器缺血缺氧性改变以及术后感染密切相关［12］。创伤性脓毒症常常出现胃肠功能障碍。创伤脓毒症时，胃肠道功能障碍，各种炎症因子和毒素等引起胃肠道微循环障碍、肠道缺血缺氧，肠道黏膜屏障受损，细菌突破肠黏膜屏障，肠道菌群移位引起感染加重，发生MODS，最终导致患者死亡［13］。Velasco N等发现，肠道黏膜受损时，肠道中促炎症介质可以经淋巴系统促进机体内炎症因子的释放，导致炎症瀑布级联反应，加重组织器官损伤。肠黏膜屏障受损与创伤脓毒症发生、发展和高死亡率具有密切的联系［14］。因此，积极恢复胃肠功能和肠黏膜屏障功能对改善创伤脓毒症患者的预后具有重要的意义。

创伤脓毒症后胃肠功能障碍属于中医学“肠痹”等范畴，中医学认为其病机为主要正虚毒损，瘀滞脉络。不仅有脓毒症毒、热、瘀等特点，而且具有创伤失血引起的气血亏虚等特点。创伤引起失血，营血流失，血不能载气，气血两虚，邪毒乘虚而入，热毒炽盛，血液内结，且离经之血便是瘀血，热、毒、瘀阻滞肠道脉络，肠道传导失司，脾胃升降失调，腑气不通［15-16］。因此，中医治疗创伤脓毒症胃肠功能障碍以益气养血、活血化瘀、泻热通便为大法。黄龙汤出自《伤寒六书》，方中大黄泻热通便、凉血解毒；芒硝润燥软坚，泻热通便。厚朴、枳实行破气消积，消痞除满；人参大补元气，益气生津。当归养血和血、润肠通便；甘草调和诸药。因此，黄龙汤具有补气养血、泻热解毒、攻下通便。加桃仁、红花以活血化瘀，且桃仁润肠通便，故黄龙汤加减具有益气养血、活血化瘀、泻热通便之功效，契合创伤脓毒症胃肠功能障碍的病因病机。本试验将出现胃肠功能障碍的创伤性脓毒症患者随机分为对照组和观察组，所有患者均给予西医基础治疗和护理，观察组加用黄龙汤加减灌肠治疗，结果发现，观察组的总有效率明显高于对照组；治疗后两组的中医证候积分、胃肠功能障碍评分均明显低于治疗前，观察组降低程度更明显；观察组肠鸣音恢复时间、腹胀腹痛缓解时间、肛门排便时间、ICU住院时间和28 d MODS、病死率均明显低于对照组。提示黄龙汤加减灌肠治疗创伤脓毒症胃肠功能障碍患者可以促进胃肠功能恢复、缓解腹胀腹痛、减少ICU住院时间、抑制炎症反应、改善肠黏膜屏障功能、改善短期预后。

综上所述，黄龙汤加减灌肠治疗可以改善创伤脓毒症患者的胃肠功能障碍、肠黏膜屏障功能和短期预后。