重灸“相对穴”阴阳陵泉治疗膝骨关节炎急性发作的疗效观察

林晓光 傅 强 沈楚龙 杨原芳

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

膝骨关节炎是临床最常见的骨关节炎，多由于膝关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致膝关节疼痛、肿胀及活动功能障碍［1］。据世界卫生组织统计，50岁以上人群骨关节炎发病率达50%以上，其中以膝关节病变最常见［2］。我国55岁以上人群KOA发病率高达88%，且该病的最终致残率为53%［3］。随着人口老龄化进程的推进，该病的发病率和患病率将进一步提高，逐渐成为世界性的公共卫生问题。如何有效规范治疗膝骨关节炎，具有重要意义。膝骨关节炎在中医学归属“痹证”范畴，治疗历史悠久，具有其特色和优势。本研究旨在观察重灸“相对穴”阴陵泉、阳陵泉治疗膝骨关节炎急性发作期的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参考中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊治指南》［4］中有关内容进行拟定。X线分级标准参照Kellgren-Lawrence分级标准［5］。中医证型诊断参考参照《中药新药临床研究指导原则》［6］以及《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》［7］中有关内容，中医辨证为肝肾亏虚、风寒痹阻证型。1）纳入标准：符合上述诊断标准，且均为单侧发病；年龄40～70岁；影像学分级为0、Ⅰ、Ⅱ级者；本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。2）排除标准：由外伤、肿瘤、风湿等疾病引起的膝关节疼痛者；伴有心、肝、肾等严重脏器损害者；有膝关节清理术、膝关节置换术等病史者；近1个月接受过相关治疗，影响实验指标观测者；年龄<40岁或>70岁者。

1.2 临床资料 选取2018年2月至2019年1月于本院就诊的膝骨关节炎急性发作期患者90例，将其分为治疗组和对照组各45例。治疗组男性19例，女性26例；年龄40～70岁，平均（54.24±10.45）岁；病程3～10年，平均（8.06±1.26）年；急性发作病程 1～7 d，平均（3.28±1.16）d；患侧左22例，右23例。对照组男性20例，女性25例；年龄40～70岁，平均（56.40±10.68）岁；病程2～10年，平均（8.42±1.36）年；急性发作病程1～7 d，平均（3.25±1.02）d；患侧左21例，右24例。两组年龄、性别、病程、患侧分布等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照采用常规治疗：口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字J20080059），每次100 mg，每日1次，7 d为1个疗程；泮托拉唑钠肠溶胶囊（湖南迪诺制药有限公司，国药准字H20084561），每次40 mg，每日1次，7 d为1个疗程；硫酸氨基葡萄糖胶囊（浙江诚意药业股份有限公司，国药准字H20060748），每次240 mg，每日3次，7 d为1疗程。共治2个疗程。治疗组在对照组基础上，采用重灸阴陵泉、阳陵泉治疗，具体操作如下：患者取仰卧位，患侧膝部垫枕，利用艾灸架将点燃的艾条对准患侧阴陵泉、阳陵泉穴，距离皮肤3～4 cm，使患者有温和刺激而无灼痛感，每次60 min，每日1次，7 d为1个疗程，共治2个疗程。疗程结束后进行疗效评价。

1.4 观察指标 1）骨性关节炎指数。采用骨性关节炎指数（WOMAC）量表评分［8］评价两组治疗前后膝关节疼痛、僵硬以及关节活动功能，其中疼痛包含5个项目，总分20分；僵硬包含2个项目，总分8分；日常功能活动包含17个项，总分68分，总积分0～96分，分值越高表示病情越重。2）5次坐-立试验。采用5次坐-立试验（FTSST）［9］，嘱受试者坐在高43 cm无扶手的椅子上，双脚着地，背部不贴靠椅背，双手环抱于胸前，受试者听到“开始”指令后，以最快的速度完成5次起立和坐下动作。记录完成5次坐-立动作所需时间，以s为单位。测试3次，间隔休息1 min，记录3次测试结果的平均值。3）实验室指标。采用酶联免疫吸附法测定两组治疗前后血清中白细胞介素（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平。

1.5 疗效标准 参考《骨关节炎诊治指南》［10］有关内容制定。基本治愈：膝关节恢复正常、生活质量良好；显著进步：膝关节基本恢复正常、生活质量明显改善；进步：膝关节疼痛、活动功能有所改善；无效：临床症状无改善。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，计数资料用率（%）表示。计量资料t检验，方差不齐时采用t′检验，不服从正态分布的资料用秩和检验。率的比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后WOMAC评分比较 见表1。治疗过程中两组均无失访。治疗前，两组WOMAC量表中膝关节疼痛、僵硬以及活动功能评分及总积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后WOMAC量表中膝关节疼痛、僵硬、活动功能及总积分均较治疗前明显降低（P<0.05）；且治疗后治疗组各项积分及总积分均明显低于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后WOMAC评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后WOMAC评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛16.25±4.45 8.34±3.14*△16.37±4.57 12.23±3.64*僵硬6.43±2.26 3.08±1.02*△6.28±2.15 4.52±1.22*活动功能51.20±11.10 26.46±10.16*△50.82±11.22 35.43±12.84*总积分70.63±15.24 43.52±10.50*△71.29±15.45 55.46±11.82*

2.2 两组治疗前后FTSST时间比较 见表2。两组治疗后FTSST时间均较治疗前明显降低（P<0.05）；且治疗后治疗组FTSST时间明显低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后FTSST时间比较（s，±s）

表2 两组治疗前后FTSST时间比较（s，±s）

组别治疗组对照组n 45 45治疗前18.75±1.96 18.68±2.02治疗后13.32±1.56*△15.53±1.64*

2.3 两组治疗前后实验室指标比较 见表3。两组治疗后IL-6、TNF-α、MMP-3均较治疗前明显降低（P<0.05）；且治疗后治疗组IL-6、TNF-α、MMP-3均明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表3 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6（pg/mL）186.35±32.25 54.63±8.64*△179.42±34.52 88.72±9.84*TNF-α（pg/mL）13.46±3.48 3.16±1.20*△13.52±3.38 6.54±2.24*MMP-3（μg/mL）19.52±3.28 3.22±1.08*△19.48±3.40 7.85±2.24*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗组有效率高于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

膝骨关节炎多由增龄、肥胖、劳损、创伤、先天性关节异常等诸多因素引起关节周围炎性因子浸润、关节软骨纤维化、皲裂以及骨质改变，导致关节软骨退行性变、关节间隙变窄、骨质增生，同时可伴有不同程度滑膜炎症和关节炎症等病理改变，出现膝关节疼痛、活动障碍以及畸形等表现［11］。随着人口老龄化进程推进，该病发病率具有上升趋势，目前对于膝骨关节炎的发病机制尚未完全明确，主要与骨内压升高、细胞因子、蛋白酶作用相关［12］。目前对于关节炎的发病过程多认为是细胞因子发挥重要作用，而IL-6、TNF-α是关节炎症损伤过程中的重要炎性细胞因子［13］。基质金属蛋白酶（MMP）是目前研究发现唯一一种可降解和破坏软骨基质中胶原三螺旋结构的蛋白酶［14］。

目前现代医学对于膝骨关节炎的治疗主要包括膝关节镜、胫骨高位截骨术、单髁关节置换术、膝关节置换术等手术治疗和健康教育、运动疗法、药物治疗等非手术治疗［15］。其中药物治疗主要包括非甾体消炎药、改善病情的骨关节炎药和糖皮质激素［16］。非甾体消炎药既往循证医学发现具有明显消化道反应和较高的心血管事件发生率［17］。而改善病情的骨关节炎药起效相对缓慢，糖皮质激素长期服用也存在明显的毒副作用。因此，寻找一种安全有效的治疗膝骨关节炎方法，仍是医学界研究的热点。

膝骨关节炎归属中医学“伤筋”“痹证”等范畴。其病因病机不外乎外感和内伤，多认为肝肾亏虚，肾虚不能主骨，肝亏无以养筋，筋脉失养；或因劳损过度，长期负重劳动，姿势不当，肥胖等，引起膝关节负重太过，劳损日久，气血不和，筋脉失养；或因外邪侵袭，风寒湿邪闭阻筋脉，气血运行不畅，不通则痛。综上所述，本病病机特点本虚标实，治疗当以补益肝肾，祛风散寒，通络止痛为治则。

本研究采用重灸阴陵泉、阳陵泉穴，属中医特色疗法之一。艾灸，以艾叶为灸材。艾叶，性辛、苦，温，入肝、脾、肾经，《本草正》记载“艾叶，能通十二经，而尤为肝脾肾之药，善于温中、逐冷、除湿，行血中之气，气中之滞”。《神灸经纶》记载“灸者，温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行”。说明艾灸具有温经散寒、行气活血的作用，切合膝骨关节炎的病因病机。此外，本研究采用重灸法，具有灸量充足和灸感透达的特点。利用持续稳定的温热刺激，使灸感透达，激发经气，调和气血。现代研究表明，艾灸通过温热刺激增加局部小动脉、毛细血管乃至整个微循环的血流灌注，对局部深层肌肉亦能发挥作用，从而发挥温通效应［18］。此外，温热刺激通过影响神经调节、内皮源性舒张因子以及扩血管激素等方式，使血管舒张［19］。既往有关动物实验研究表明，艾灸可通过抑制膝骨关节炎大鼠关节软骨中MMP-1的表达，减缓Ⅱ型胶原降解，从而发挥修复软骨的作用，保护关节软骨［20］。此外，有关研究发现，艾灸能够抑制KOA兔模型IL-1β、TNF-α和MMP-13的表达，减少炎症反应，缓解关节损害［21］。本研究采用阴陵泉、阳陵泉穴，是临床常用的一组“相对穴”，“相对穴”体现“从阴引阳，从阳引阴”的针灸治疗理论［22］。《素问·脉要精微论》谈及“膝者筋之府”，阳陵泉为足少阳胆经腧穴，为脾经脉气所入，为合土穴，胆腑之下合穴，筋之会穴，所以阳陵泉总理筋伤之病，具有疏利关节之功。阴陵泉为足太阴脾经腧穴，为脾经脉气所入，为合水穴，有建中宫、调水液、利水湿之宫。阳陵泉位膝关节外侧，属阳；阴陵泉位膝关节内侧，属阴。二穴配伍，一内一外，一水一土，相互制约，相互促进，相互转化，清热利湿，舒筋活络，消肿止痛之功益彰［23］。《玉龙赋》记载“阴陵、阳陵，除膝肿之难熬”；《玉龙歌》论述“膝盖红肿鹤膝风，阳陵二穴亦堪攻，阴陵针透尤收效，红肿全消见异功”。所以，阴陵泉、阳陵泉配伍，能有效治疗膝骨关节炎。既往动物实验表明，刺激大鼠“相对穴”阴陵泉、阳陵泉，能够提高局部以及血清P物质的表达，调节免疫系统、神经系统和内分泌系统，发挥多种生理作用［24］。

本研究调查显示，重灸“相对穴”阴陵泉、阳陵泉治疗膝骨关节炎急性发作，不仅可以提高临床疗效，降低WOMAC量表中疼痛、僵硬、日常活动功能各项积分及总积分，同时可以降低IL-6、TNF-α、MMP-3水平以及FTSST时间。说明重灸“相对穴”阴陵泉、阳陵泉治疗膝骨关节炎急性发作，可减少炎症反应，改善关节活动功能。