论补中益气汤之肝脾同调❋

王悦琦，张一鸣，孙 闵Δ，李 治，万广宋，孙 冰

(1. 济宁医学院，山东 济宁 272067； 2. 杭州市中医院，杭州 310007； 3. 浙江中医药大学，杭州 310053)

补中益气汤出自《脾胃论》，一般被认为是李东垣专补脾胃的1首方剂。然而通过分析该方用药以及相关临床应用，可以认为该方实际上是1首肝脾同调的方剂。该方作为李东垣学术思想的缩影，诚如陈士铎在《辨证录》中所评价：“李东垣一生学问，全注于此方。”通过分析该方可以看出，李东垣之学术思想并非独重脾胃，而是注重调整肝脾关系，即补脾胃之余兼以调肝胆。

1 肝脾相关解析

从五行来看，肝属木，脾属土，二者相克互用，关系密切。清·黄元御《四圣心源·卷二》曰：“然土气不升，固赖木气以升之。而木气不达，实赖土气以达焉。[1]”生理上，一方面“土得木而达之”，脾土得肝木疏泄方能运化自如、生化不息。如唐容川《血证论》言:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[2]；另一方面，肝的疏泄功能亦有赖于脾胃的强健。如清·程杏轩《杏轩医案·辑录》曰：“无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土，则根木坚固，津汁上升，布达周流，则木欣欣以向荣矣。[3]”李东垣虽然提出“诸病从脾胃而生”，强调脾胃对维持机体健康起重要作用，但仍十分重视升发肝胆。如在《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。[4]”在《脾胃论·脾胃盛衰论》又云:“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。[4]7”肝胆属木，应春主生，而脾胃应长夏主化，先有春升才有长夏之化，肝胆之疏泄对于脾胃运化是必要条件。若脾胃虚弱，生化不和，则应升发肝胆以行少阳之令，脾胃得肝胆之疏泄则运化自健，脾胃运化自如故能使“万化安”。若只知补脾胃之运化而不思疏泄升发肝胆，脾胃不得肝胆疏泄终究徒劳。

2 补中益气汤用药分析

2.1 药效分析

补中益气汤由黄芪、人参、白术、当归、橘皮、升麻、柴胡、甘草8味药物组成。黄芪一般被公认为方中君药，配合白术、人参、甘草等大补脾胃之气。然黄芪除补脾之外，亦是补肝气之首选[5]。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以致补肝原有同气相求之妙用”“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即见效验”[6]，故方中橘皮并非独为理气而设，更可与黄芪相使以增强其补肝调肝的效果。升麻在宋代以前多作“解毒”之用，其“升阳”之效[7]由金元时期张元素率先提出。《本经疏证》言升麻解毒功效实为“随木升而畅发”[8]，其“升阳”和“解毒”功效的本质是相同的，即调畅肝木之气，使肝木之气生升畅发。正如《医贯》所云：“……此东垣脾胃论中用升柴以疏木气”[9]。清代余听鸿谓补中益气汤：“此方之升麻、柴胡，即是疏肝之品，当归是养肝之品，东垣先生曰：治脾不若治肝，木气调达，土气自舒……所以补中益气汤，人皆云升清，不知东垣先生方中有舒肝扶土之妙。[10]”可见，补中益气汤中除补益脾胃之品外，更有补肝、疏肝、养肝诸药应用，故补中益气汤实为兼顾肝脾并非独补脾胃。有研究认为，补中益气汤通过调肝气达到补中气的目的[11]，亦有研究认为，补中益气汤可益气健脾的实质是补肝气[12]。总之，调肝俨然为补中益气汤组方中不可或缺的一个重要环节。

2.2 药性分析

补中益气汤组成药物的性味也有其独到之处。对于药物性味见解由于时代不同而常有所不同，而李东垣并未有相关本草专著传世，因此以其师张元素所著《医学启源》所载为据：黄芪气温平味甘，人参气温味甘，白术气温味甘，《主治秘要》言其味微苦；甘草生用甘寒，炙用则甘温，《脾胃论》与《内外伤辨惑论》中皆注方中为炙用甘草；陈皮气温味苦，《主治秘要》言其性寒味辛；当归气温味甘，《主治秘要》言其性温味辛；升麻气平味微苦，《主治秘要》言其性温味辛；柴胡气味平味微苦，《主治秘要》言其性平微寒味微苦。综上可见，补中益气汤用药气味以甘温为主，稍佐以辛味。依据《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》的五脏补泻理论，补肝用辛温，补脾用甘而温热寒凉皆从其所宜[4]5，所谓“补”即对增强脏腑功能而言[13]。温性药应于春气，其性升，再加辛味之药疏散，以顺应肝气喜条达恶抑郁的生理特点，能够帮助升发疏散肝气。同理，“甘补脾”即以甘味药助脾胃运化之功。《脾胃论·脾胃盛衰论》中言：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生……若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。[4]7”春气通于肝主生，长夏气通于脾主化，得辛甘之助，肝脾两者生化相长，相互协调。可见，李东垣针对脾胃虚弱的病机并非单单补脾，而是在补脾的基础上佐用辛温之药“补肝”，助肝升发之气，即“使生长之气旺”，肝“行春升之令”，使脾胃之土得肝之疏泄才能更好地运化，共同实现补脾胃的目的。

2.3 药类法象

张元素按照药物的气味厚薄、升降浮沉等特性，将药物归纳为“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”5类，即“药类法象”的独特用药理论。李东垣作为张元素的学术思想继承者，在“药类法象”的基础上首次提出“风药”一词，并广泛运用于内伤脾胃诸病的治疗当中。因此，若要研究补中益气汤的用药思路，从“药类法象”角度分析是必不可少的。方中黄芪、人参、白术、当归、陈皮、甘草皆属于“湿化成”类药物，用以顺应脾胃之土主运化的生理特点，培补脾胃，调整脾胃功能；升麻、柴胡属“风升生”类药物，即所谓风药，具有“味薄则通”“质轻而气盛”之宣通、升散的特点。李东垣指出：“以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分。[4]11”即所谓“肝阳不足不舒，风药疏补之”,风药与肝同气相求，可疏理升散肝气。《内外伤辨惑论·四时用药加减法》认为，凡脾胃不足之证须用升麻、柴胡，李东垣将风药运用治疗脾胃病，源于脾胃不在“补”而在“运”，“运脾”需从“风药”疏肝下手[14]，脾土得肝木条达则运化自健。补中益气汤用药的点睛之处就在于使用柴胡和升麻。现代实验研究发现，升麻、柴胡较全方其他佐药有更显著的抗疲劳、改善免疫功能以及推进胃肠功能的作用[15]，而去掉升麻、柴胡之后脾气虚证小鼠在能量代谢方式、糖代谢、脂肪代谢、氨基酸代谢等方面有显著下降[16]，说明柴胡、升麻确为补中益气汤之“要药”，在补益脾胃基础上稍加二药助肝气行春升之令，此法较之仅用补益脾胃之药效果更为显著。有学者认为风药具有增强药效的功用[17]，这种增效作用实是基于对肝脾关系的调和。补中益气汤风药味数少于“湿化成”类药，通过少剂量应用风药激发春升之气，既不会太过耗散脾胃元气，又能起到四两拨千斤的增强作用，足见李东垣对于肝脾关系的把握精细入微。综上所述，无论是从补中益气汤的药物功效、性味还是“药类法象”方面分析，均提示该方并非专补脾胃，而是在补脾的基础上兼顾疏肝。

3 临床应用思辨

3.1 治疗肌肉病变

补中益气汤在临床中应用广泛，以“脾主肌肉”为依据，常被用来治疗重症肌无力、子宫脱垂、胃下垂、压力性尿失禁等肌肉病变。需要指出，中医概念中的“肌肉”与现代解剖学概念中的肌肉并非完全对等。《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，说明筋是具有一定刚性的人体组织；《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》指出：“筋也者，所以束节络骨绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也”[18]。《黄帝内经》亦有“宗筋主束骨而利机关也”的论述，表明筋具有约束骨骼、支持运动的功能。《说文解字》曰：“筋，肉之力也。从肉，从力，从竹。竹，物之多筋者”[19]，表明筋实际是一种可产生力量并具有大量纤维的肌肉。显然，“筋”与现代肌肉有相同的生理功能特点。现代研究也认为，中医学的“筋”与现代解剖学的Ⅱ型肌纤维、“肉”与Ⅰ型肌纤维有相关性[20]，中医“筋”属于肌肉及其附属组织肌键、韧带[21]以及内脏平滑肌系统[22]。可见，现代解剖概念中的“肌肉”包含中医概念中的“筋”和“肌肉”两种组织结构。基于“肝主筋”“脾主肉”的观点，肝脾与人体肌肉组织均有密切联系。脾胃亏虚、肝失条达则水谷精微之气无法充盈筋肉而虚弱无力，治当以调和肝脾为主，使用补中益气汤治疗可起到良好效果。

3.2 治疗胁痛

补中益气汤亦可治疗胁痛，但临床中每每忽视。在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中关于补中益气汤加减治疗胁痛已有先训：“如胁下痛，或胁下急缩，俱加柴胡三分，甚则五分。[4]34”后世医家亦有以补中益气汤治胁痛的记载，如《寿世保元·胁痛》以之加减治疗“劳伤身热，胁痛者”。《傅山男科·胁痛门》指出：“胁痛身热者，劳也”[23]，此胁痛属虚劳病，选用补中益气汤健脾益气以止胁痛，甘温相配而除身热。

“胁痛”之症不离乎肝胆，亦不止于肝胆。在《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中李东垣就曾阐述因为“脾胃虚弱”“阴阳气血俱不足”而产生“两胁痛或急缩”等症状，主以甘温益气之黄芪人参汤加柴胡[4]35。后世《景岳全书·胁痛》中明确指出：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。[24]”正如吴谦《名医方论》之言：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁。[25]”饮食劳倦导致脾胃气虚，肝胆不得脾胃清气滋养，升发乏力，其气横郁，气机阻滞作痛。此型胁痛当以补益脾胃之气为其治疗原则，然又当疏理肝气，调和肝脾则成治疗脾胃气虚型胁痛的关键，而补中益气汤治疗胁痛恰是因其调和肝脾之功。

4 总结

综上所述，李东垣在继承其师张元素脏腑用药升降浮沉理论的基础上有所发挥，形成治疗脾胃病多配伍使用辛甘温药物调补肝脾，并重视使用风药调肝以升发阳气，即以脾胃为根本兼顾重视肝胆升发作用的独特学术思想。善用风药以及喜用辛甘温的用药特点，正是出于对肝脾关系的把握，而对肝脾关系的把握正是李东垣学说之神髓。这种学术思想对临床提高脾胃病的治疗效果及扩展补中益气汤的临床应用有重要意义。