应用“推轴运轮”法治疗小儿气不摄血型原发性免疫性血小板减少症经验探讨❋

杨 濛，张寒放，翟文生△，宋纯东，张 建，李 乐，李 冰，倪锦玉

(1. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000； 2. 河南中医药大学，郑州 450000)

原发性免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)是一组由免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以皮肤黏膜自发性出血为主要临床表现，严重者可有颅内出血甚则危及生命。儿童为常见发病人群，发病率可高达每年1.9～6.4/10000[1-2]。ITP中医常见证型为血热妄行、阴虚火旺及气不摄血，其中气不摄血型ITP在本病最为常见[3]，患儿先天禀赋不足或后天脾胃失养为根本病因，加之小儿脏腑娇嫩、形气未充的生理特点及发病容易、传变迅速的病理特点，在疾病的发生发展过程中常易化火化热，故多兼夹热毒等实邪，且在治疗过程中病情极易反复，难以获得长远的疗效。笔者在临床工作中采用古中医学中的“推轴运轮”法治疗本病，以“益气健脾”为主，辅以“清热解毒”之法，自拟“益气健脾、清热解毒”组方治疗气不摄血型ITP效果满意，现浅析如下。

1 古中医的圆运动思想

圆运动思想源于河图洛书，萌芽于八卦和《周易》，于《黄帝内经》《伤寒论》时形成理论雏形，经由《辅行诀脏腑用药法要》《脾胃论》《四圣心源》等著作逐渐发展完善，成形于《圆运动的古中医学》，继承与创新于现代[4]。刘国华[5]等探究《黄帝内经》所提及的与圆运动相关的经典理论，认为人体内的圆运动可以总结为有序的气机升降出入, 十二经气升降失常、气机运动失于圆满则为病, 气机升降之枢主要在于脾胃升降相合, 以保证肾中真阳潜于肾水, 保持人体阴平阳秘的平衡状态。《伤寒论》认为六经运动圆则人之生理如常，六经运动不圆则人生病矣。《伤寒论》特别重视中气，处方用药皆在保中气、存津液，以使六经运动圆和，机体自然康健。《圆运动的古中医学》[6]首次提出“圆运动”一词，以易经图中气机升降的圆运动之理构建人体气化圆运动模型，该模型以“天人合一”为构建原理，以“中气为轴、四维为轮”模型框架，以“相火升降浮沉周流全身”为运作机制，形成了具有古中医特色的理论体系。

2 “推轴运轮”学说

彭子益[7]认为天下万物皆出一理，同气相求；人乃万物之灵，亦为天地之产物；人身乃一小宇宙，天地是一大宇宙。中气如轴，四维如轮；轴运轮行，轮运轴灵；轴旋转于内、轮升降于外为中医生理，轴不旋转、轮不升降为中医病理；运动轴之旋转去运动轮之升降、运动轮之升降去运动轴之旋转为中医医理。一切外感、内伤诸病，皆因中轴失灵、四维倒作而起。脾胃居中，调控协理上下左右为中轴；左为肝主升，右为肺主降，下为肾主升，上为心主降，为四维，为轮；故而左升右降，阳降阴升，互制互约，若四轮周旋，金木互蘅，水火既济。轴轮互相推动运转，相辅相成。“推轴运轮”的核心是健脾益胃、升清降浊，从而使心肝肺肾各司其位，百病不生。

3 气不摄血型ITP

3.1 病因病机

ITP属于中医“血证”范畴，中医关于血证的病因病机大致分为以下几个方面。热毒论：热毒可由外感所致，也可从内生热毒而来。热毒伤血，迫血妄行，可使血液溢出脉外；虚损论：虚损可由多种因素引起，如饮食、劳倦、疾病、药物、异常射线等，虚损累及脏腑多为脾肺肝肾亏虚。虚损常累及气血阴阳，气虚则统摄失司，血虚则经脉失养，阴虚则火旺迫血，阳虚则温煦无力。血瘀论：血瘀既可作为疾病发生的病因，又可以是疾病发展过程中的病理产物。

气不摄血型ITP多呈慢性及持续性发展，久病伤中，脾气虚弱致气不摄血、无力行血，离经之血易成瘀化热，损伤脉络，加重出血且进一步损伤脾胃之气；另一方面，中气不足则无以运化精微，水谷精微之气无法上乘于肺则肺气亦虚，最终导致卫外不足，外邪屡犯，酿为热毒，故“脾胃气虚，热毒伤络”为本病的主要病因病机。

3.2 临证辨析

气不摄血型ITP多为持续性及慢性ITP，此类患儿发病隐匿、进展缓慢、反复出血、久治不愈的临床特征与“脾胃气虚，热毒伤络”的发病机制密切相关。故临床可见神疲乏力、倦怠自汗、面色萎黄、反复出血、时轻时重、舌质紫暗、脉细弱等。气不摄血可见皮肤黏膜出血及器官出血，热毒入络则见络伤血溢而为紫癜，故本证临床表现以脾胃气虚为主，热毒伤络为标。

3.3 理法方药

《素问·太阴阳明论篇》云：“脾者土也，治中央”；脾主运化水谷，奉心化赤而为血，流于经脉充养四肢百骸，故位中央而灌四维。若脾胃失养中气不足则四维无气血津液维持正常运转，故生百病。气不摄血型ITP临床主要表现为神疲乏力、倦怠自汗、反复出血等气虚之象，治疗本证宜培脾之本，调理脾胃以持中央、运四傍，使心火下降温化肾中阴血，水火既济则阴血自安，肺金敛降以安肝木之血、调肝木之性，如此则中轴转而四轮得运，百病得愈。同时热毒作为标实之邪贯穿本病始终，故加用清热解毒类药物以治其标，亦为治疗本病的重要环节。

笔者根据多年临床经验及对“推轴运轮”法的领悟与理解，紧扣“脾胃气虚，热毒伤络”的病因病机，结合患儿临床症状自拟益气健脾、清热解毒方(黄芪、党参、山药、白术、黄芩、黄柏、蒲公英、白花蛇舌草)治疗气不摄血型ITP。方中黄芪味甘性温，归肺脾经，为补气固本之要药。“气盛则血充，气行则血行”，气能统摄则血液不溢于脉外；党参味甘性平，主入脾肺经，主健脾补肺、益气生津；山药味甘性平，归脾肺肾经，主补脾养胃，生津益肺，补肾涩精；白术甘苦性温，主入脾胃经，主补脾益胃、燥湿和中，被誉为“补气健脾第一要药”。《医学启源》[8]记载二“除湿益燥，和中益气”。三者共同助阳益气，培补脾胃，中气足则中轴运转，中轴转则四轮运行，阴升阳降，清升浊降，四维协调运转则机体气机通调，中气充足则正气存于内，故风热、热毒等外邪无法侵袭。黄芩、黄柏、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒药物的应用，则是将八法中的清法灵活辨证施治，“凡动血之由，惟火惟气尔”，说明热在血证中起到重要作用，故治血必先清其热。本方以培补中气为主，同时兼顾祛除“热、毒”之邪，共达固本扶正、解毒清热之目的。

黄元御[9]认为脾为己土而主升，以升为顺； 胃为戊土而主降，以降为和； 胃主受纳，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟、精气滋生故无病；若升降反作、清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死莫不由此而生，故医家之药首在中气。然升降之权则在阴阳之交，是谓中气。脾升则肝肾亦升，故木水不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞。中气为人身小宇宙之轴，主理一身上下左右之气机升降，笔者在遣方用药时全面分析了气不摄血型ITP患儿的病因病机，知悉中气不足、中轴不运为其病之根源所在，故方中以健脾益气为主，通过调理脾胃使中气得生，四维得运，同时辅以清热解毒之药清血中实邪，一方面邪去则正安，另一方面阴平阳秘，机体恢复平衡则百病无以生。

4 典型病案

尚某，女，6岁，2018年6月2日初诊：以“反复皮肤紫癜、血小板减少半年”为主诉就诊。患儿半年前因急性上呼吸道感染后出现躯干及四肢散在皮肤紫癜，当地医院查血常规提示血小板计数(PLT)20×109/L，给予丙种球蛋白及激素治疗，血小板可恢复至正常水平，但易反复且感染后加重，为求进一步诊治遂来我院。症见头面、足背、双下肢可见数个针尖至黄豆大小皮下出血点，色淡紫，压之不褪，偶有鼻衄，量少易止，面色黄，神疲乏力，手足心热，纳差，盗汗，眠可。中医望闻切诊神志清，面色黄，表情疲惫，舌边尖红有齿痕，苔薄白，脉细数无力。查血常规示PLT 41×109/L，余项无异常。西医诊断原发性免疫性血小板减少症，中医诊断紫癜病，辨证属气不摄血、热毒伤络，治宜益气健脾、清热解毒。方以益气健脾、清热解毒方加减：黄芪20 g,白术10 g,党参10 g,山药10 g,黄芩10 g,蒲公英10 g,白花蛇舌草10 g,黄柏6 g,仙鹤草10 g,麦芽10 g,甘草6 g，加龙骨15 g,牡蛎15 g,五味子6 g以敛阴收涩，28剂水煎服，每日1剂。2018年6月30日二诊：服上方1个月后皮下出血点较前减少，期间外感1次，鼻衄2次，量少易止，诉近期因天气原因饮食较前减少，易干呕，眠可，二便可，舌淡红，苔白腻，脉濡细。血常规示PLT125×109/L，患儿目前病情稳定，效不更方，考虑患儿因受暑湿致脾失健运，上方去龙骨、牡蛎、五味子，加佩兰9 g以芳香化湿，加防风6 g以固护肌表，14剂水煎服，2 d 1付。2018年7月28日三诊：近期病情稳定，无新出皮下出血点，无鼻衄及齿衄，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。血常规示PLT206×109/L，给予益气健脾、清热解毒方原方继服1个月后停药。随访6个月期间病情稳定，查血常规示PLT170～226×109/L。

按语：临床在治疗以中气不足为主要表现的ITP时可借鉴“推轴运轮”法，方药以此为主要指导法则，同时兼顾疾病中合并的热毒实邪，做到补中脏而运四维、祛实邪以宁血脉，从而在治疗本病证时可获得持久之效。