读解“阴火”

顾思臻，窦丹波

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

“阴火”理论是李东垣脾胃学说的核心理论之一，李东垣对于“阴火”的阐发散在于各篇且语焉欠详。然结合其成书背景，拟对该理论的含义、病机及治法方药等重新进行审视，现归纳总结如下。

1 “阴火”释义

初识“阴火”便心生疑窦。火为阳，何有“阴火”之说？莫非如同伤暑，有“阳暑”“阴暑”之分？历来各家都以“内伤”为前提[1-5]并各执一词，大致可归纳为内火、虚火、邪火3种含义。内火是指李东垣根据《素问·调经论篇》：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”二语发挥为“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中”等，强调火热之症的产生源于脾胃内伤。而虚火、邪火是指“阴火”因“脾胃内伤，元气不足”而成，当这种“壮火”产生之后又会反过来损正致病，因此提出“火与元气不两立”，在治疗上采取“中气不足之病，当补不当泻”的原则，此即虚实正邪之辨。

然而在肯定以上内涵的同时，笔者根据前人观点[4-10]，通过对《内外伤辨惑论》成书背景(汴京大疫)的再探讨，以及对原文症状方药、编次顺序进行梳理后[11-13]认为，一是李东垣并非仅为饮食劳倦内伤脾胃之“病”而作《内外伤辨惑论》，还因不忍大疫为祸甚众，医者乏术，为救治罹患疫病的病家而创立的这一理论即治疗体系；二是饮食、劳倦、情志也并非导致脾胃内伤“阴火”的直接病因，脾胃内伤、元气不足是由大疫(外感)侵袭所致，而以上三因则是加重“阴火”诸症的原因，故“阴火”一词即是在这一大前提下提出的一种新的解释，其目的是为了对火热证候(包括喘)及其病机进行概括。前者如“盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大”[11]14，后者如“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉”[11]1，因此“阴火”之“阴”可细分为两个方面。

1.1 “阴”指下焦为阴

“阴火”即源于下焦之火，肾与胞络均居下焦，冲任督脉亦起于下焦，故为“阴”。如“阴火也，起于下焦……相火代之；相火，下焦胞络之火”[11]13；“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”[11]5。同时“阴”字也为说明下焦火势上冲，导致气喘、发热、头痛、面赤、目中溜火等火热诸症的进退有类于阴虚潮热，即上冲则发，下行则退，如“或因劳役动作，肾间阴火沸腾……其阴火下行，还归肾间”[11]11。李东垣另在《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》引《黄帝针经》：“适饮食不节，劳役所伤，湿从下受之。谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上”，阐述“阴火”上冲之语亦可为据。如 “先病热中证者，冲脉之火附二阴之里，传之督脉；督脉者……其盛也，如巨川之水，疾如奔马，其势不可遏……入手太阳于胸中，手太阳者，丙，热气也”[14]35。

1.2 “阴”指心火伤阴

心为五脏之首又主神明、阴血，且心在五行中与火热的关系最为密切，故将热象、神志症状及上冲之症均用于心火、阴血病变来解释。如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》 言：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。[11]1”若分而言之，一则强调心火、阴血病变对情志或神志的影响，如“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍也，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也”；又如《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“阴火太盛，经营之气，不能颐养于神……神无所养，津液不行，不能生血脉也。心之神……得血则生，血生则脉旺”[14]5等；一则用心火、“血病”解释上冲之症，即《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“心火炽动，血脉沸腾，则血病……阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身”[14]14；另在《脾胃论·脾胃胜衰论》也提到“心火乘脾胃”，可见“或烦躁闷乱……或口干舌干咽干”之症。

李东垣引入“阴火”这一全新概念，从病因、病机、证候各方面使脾胃内伤虚弱何以出现湿热、火热之证在逻辑上得以成立。至此，“阴火”之名得到较为全面的释义。

2 “阴火”病机与证候

关于构成“阴火”的病机，根据原文论述及众多文献观点基本可分为以下几种。如心肾、君相火论，脾胃升降失调论(包括气虚郁火、气虚湿阻化热、湿浊扰动相火)，气虚损及阴血论，脾胃他脏相及论(心与脾胃、胆肠与脾胃)。当然脾胃亏虚、元气不足应为其上位病机，而诸条衍生的下位病机间又互相关联及因果。具体“阴火”病机展开如饮食不节、寒温不调、劳役过度，导致脾胃损伤、元气耗伤进而再向虚实两方面转化。实者，一方面脾胃、胆、小肠不行升浮之令，伏留血脉，郁而化火；另一方面水谷不化反为湿浊，湿气下流，闭塞下焦，酿成湿热，湿邪亦可扰动相火，“阴火”热证则耗伤气阴营血。虚则见脾肺不足之证。七情所伤，心火独盛，相火妄动，亦致“阴火”。

典型的“阴火”证候，于《内外伤辨惑论》中共三见[11]7,13,22,诸症基本可归纳为“恶寒，发热，身热，口渴，头痛，身痛，流涕，多唾沫，汗出，短气气促、上气高喘、乏力懒言、语声困弱而无力、怠惰嗜卧，四肢沉困不收，口中无味，食不下，胃脘胸中痞闷或兼有两胁疼痛，腹中不适，大便不畅有脓或溏”等。现代临床症状可概括为全身虚弱(中毒)症状，肺系、胃肠系及神经精神(“躁”“悗”“烦”“乱”)症状。故法随证立，方随法出，李东垣从脾胃入手进行救治，兼顾正虚邪实，预后不良，初为热中，终为寒中之病。其实李东垣也认识到1232年大疫不同于传统的外感疾病，由于脾胃虚弱证候突出，加之时医从伤寒论治，轻则重、重则死，故将其归为“内伤”。

3 “阴火”论治

对于“阴火”的治疗，李东垣于《饮食劳倦论》[11]14提出：“惟当以甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”为大法，至《脾胃论·脾胃胜衰论》复立更合其旨的补脾胃泻阴火升阳汤，并言“后之处方者，当从此法加时令药”，分而言之如下。

3.1 补脾胃

遵《黄帝内经》“劳者温之，损者温之”之义，以“诸甘温药”或“辛甘微温之剂”生阳气，寄其阳生阴长，阳旺能生阴血，即以术参芪草为主扶正气。

3.2 升阳气

即针对脾胃不足之证须以升阳补气之法，用升麻、柴胡苦平之味行春升之令，引脾胃清气“行于阳道及诸经，生发阴阳之气”；同时又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行，肥腠理，使阳气充，卫外而为固也。与健脾补气药相使为用，加强补脾胃之功，此为“风药”之一效。

3.3 泻阴火

一者径投清热滋阴。如遇大热、脉洪大先加苦寒剂；若热不退者再加石膏；或“脾胃中热，加炒黄连、甘草”[14]19；若见“时头热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄二分、黄柏三分”[14]41，类似的还有“少加黄柏以救肾水”以“泻阴中之伏火”；或对于烦热不止或“气浮心乱”之症，可少加生地以补肾水，俾水旺则心火自降，甚者以朱砂安神丸镇固[11]15，一者以风药升(伸)阳解表。以“味薄风药”升发伸阳以“泻阴中之火”，使“阴气不病，阳气生矣”[14]14；或予羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草发汗治“四肢烦热肌热”；亦可寒温相配，发表清里，所谓“火郁发之”，即“凡治此病脉数者”当用黄柏或少加黄连，并以升麻、柴胡、苍术、黄芪、甘草使之汗出邪退，“脉必下也，此乃火郁则发之也”[14]20。

如此分析，李东垣治法层次分明，针对所见症的病机，分别用补气药、风药(辛温、辛凉解表药)、清热药、滋阴药等药味单用或配伍，从不同角度分解“阴火”热证，并可视“阴火”具体症状的多少对“补脾胃、升阳气、泻阴火”3种方药的比重进行相应移动，选入对症药物进行缩放，把握住人体的寒热虚实，抓住主要次要矛盾，扶正驱邪。

至此，结合汴京大疫、《内外伤辨惑论》与“阴火”理论三者，应该可以形成一个粗略的络脉，即汴京大疫在多因素的“巧合”下爆发，李东垣目睹时局而作《内外伤辨惑论》，为释该病引入“阴火”论治。对于治疗“内伤杂病”为多的今天，更应在临床方面归纳总结出如李东垣“阴火”理论所适应的证候、疾病，如此可使根源清、流更远。今后研究“阴火”的目标，即全面收集关于“阴火”的近现代临床报道，统计其涉及的病种、证候(症状)、方药的频次，以期确定一个较为典型实用的“阴火”证候以及适用的常见疾病谱，为临床治疗提供快捷的思路与方法。