消渴病病名探究❋

魏 佳，李灿东△

(1. 福建中医药大学中医学院，福州 350122； 2. 福建省中医健康状态辨识重点实验室(福建中医药大学)，福州 350122)

“消渴”一词首见于《黄帝内经》，消渴其症与糖尿病有许多相似之处。自张锡纯提出糖尿病以消渴论治后，许多医家将消渴与糖尿病等同进行辨病论治。然消渴包括现代医学的糖尿病、甲亢、尿崩等等，其含义远远超出糖尿病范畴。消渴病以症状为辨病之据，糖尿病以高血糖为金标准，两者相似但相互独立，临床病名的交互重叠与概念的混淆不清，不利于规范化和系统性研究消渴病。为正确认识本病，本文通过整理历代文献作如下梳理。

1 消渴的含义

由于古文的复杂性导致“消渴”一词多义。一者为症状，其意为口渴；二者作为病机，指津液耗伤所致的消耗性疾病，如消渴病病后出现形瘦肉削；三者作为病因，指多饮无度；四者作为病名，有狭义和广义之分。广义的消渴包含消渴(狭义)、消中和肾消，根据《古今录验》消渴病为口渴多饮，尿数而甜；消中为善食不渴，尿少而数且似有油；肾消为渴不能饮水、尿频、腿肿和阴痿弱。汉以后消渴多为狭义之消渴病，为广义消渴中的一类，指由外感病邪、禀赋不足、饮食失节、情志失调及劳欲过度等因素引起，以口渴多饮、善食易饥、身体瘦削和多尿或尿有甜味为主要临床表现的疾病。

2 消渴的病名

中医古籍中消渴病的别名众多，如脾瘅、风消、肺消、消瘅、热中等。病名是对疾病的概括，中医辨病主要以症状为依据，通过探寻一系列症状之间的内在联系，从而将相关的症状组成证、构成病。病是一个完整的过程，研究古医籍有关消渴的病名及论述[1-3]，可知历代医家通过总结归纳症与症间的关系，从病机、病因、病位、病症、病势等多角度认识“消渴”病整个疾病发展过程。

2.1 从病机角度命名

按照病机命名，消渴又名为阴消、阳消、脾瘅。中医辨病的关键在于“审察病机，无失气宜”。消渴其病机复杂，涉及多个脏腑，可从气、血、精、液等物质层面至肺、胃、脾、肾等脏腑层面。南宋·窦材《扁鹊心法·卷中》指出，消渴病由心肺气虚导致，核心在于肾虚。华岫云《临证指南医案·消渴按语》指出，脾瘅者“因数食甘肥而致”“脾气遏郁，致有口甘内热中满之患”[4]。《素问·阴阳别论篇》提出“二阳结谓之消”，指出津液消耗、胃肠结热为消渴病机。明· 张景岳将消渴分阳消和阴消，提出“消证有阴阳……火盛则阴虚，是皆阳消之证也”，认为阳消者火盛伤阴，阴损及阳，后期可致阴阳俱虚而出现阴消[4]。

2.2 从病因角度命名

消渴病的病因主要为饮酒、服石、房事、虫类因素、冒风冲热等，故消渴又名风消、消瘅、外感三消、内伤三消、精虚三消和积热三消等。消瘅又名热中，清·沈金鳌《杂病源流犀烛·三水源流》指出：“消瘅，肝心肾三经之阴虚而生内热病也，即经所谓热中。[5]”其证阴虚内热，因过食肥甘厚味而致热邪内盛。外感三消即外邪引起的消渴病，明·秦景明《症因脉治》将其分为燥火三消和湿火三消。燥火三消又名风消，乃燥火所致三消病证，因湿热郁久化火耗伤阴津而致三消主证[6]。由此可知，历代医家通过对消渴病的不断探索，认为禀赋不足、饮食失节、五志过极及劳欲过度和外感病邪等皆为消渴病的致病因素。

2.3 从症状角度命名

消渴主症为三多一少，且伴有神疲乏力，三多症状虽多同时存在但有轻重不同，故许多医家根据症状对其进行命名，提出消渴又名脾瘅、消谷、消利、渴利。中医辨病以疾病的临床症状作为依据，病由一个个动态的证所构成，症是证与病的基本单位。《素问·奇病论篇》言:“夫五味入口，藏于胃……转为消渴。”首先提出消渴乃多食肥甘美味而见口渴、多饮、多尿等症状。汉·张仲景提出“消谷引食，大便必坚，小便即数”，脾瘅者因脾气亢盛而致口干、消渴等症状。瘅，中医其义为热症。《圣济总录》指出消渴又名为消利、渴利。消利者不渴、小便自利；消渴者渴而小便不利；渴利者随饮随溲[7]，三者症状消利最轻，渴利最重。辨病注重症状之间的关联性，历代医家通过不断总结相互联系的消渴病症状，根据一系列症状的相关性，从而掌握消渴病的基本规律与特殊规律。

2.4 从病位角度命名

从病位而言，消渴病涉及五脏，但主要为肺胃肾三脏。隋唐期间论治消渴多责之于肾，宋金元时期提出按三焦定位。《丹溪心法·消渴四十六》正式将消渴分为上、中、下三消并作出定义，即“上消者，肺也……下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦”[8]。这种划分命名方法对消渴病治疗具有积极作用，因此沿用至今。所谓上消，《素问病机气宜保命集·消渴论》指出：“上消者上焦受病，又谓之鬲消病也”[9]，其病机为“心移热于肺”，又名鬲消、高消，但值得注意的是肺消不同于上消。肺消首见于《素问·气厥论篇》：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治”，两者症状不同，病机截然相反[10]。消中亦称中消、痟中、脾消，认为消渴其病位在中焦脾胃而命名，杨士瀛指出临床可见消谷善饥、消瘦、口渴或尿数而甜。消肾为三消之一，病位在肾，又名肾消、痟肾、消浊、下消、内消。《杂病源流犀烛》[5]指出：“下消肾也，由肾阴虚，或火伏下焦”，临证可见“大渴饮水，下部消瘦，小便如脂液”“大渴便数，腰膝疼者”“小便无度”“茎长而坚，精自出者”。

3 消渴病与糖尿病的关系

消渴病不等同于糖尿病，首先两者虽皆与饮食、遗传、外感、情志等因素有关，然中医认为病因即引起阴阳失衡的一切因素，消渴病可由外界环境、时间、季节、昼夜、地域、精神、饮食、情志等引起，而糖尿病的外感病因多具体且明确，主要指病毒感染、药物损伤等；其次病机上两者皆可见阴虚燥热，但糖尿病是一个复杂的慢性代谢性疾病，糖尿病初期多无阴虚。隐匿性糖尿病和无症状性糖尿病多仅表现为血糖升高而无其他症状。部分糖尿病患者未见典型“三多一少”症状，而是以肥胖、乏力、口干等症状为主，考虑由痰湿困脾、脾虚升清降浊失司所致，故阴虚燥热不是其发病的主要病机。最后消渴病以临床症状和体征为主要诊断依据，以症为据，故急性肾功能衰竭多尿期、尿崩症亦可诊为消渴。糖尿病的诊断以血糖为金标准，对于临床症状则没有严格界定，临床隐匿性糖尿病、无症状性糖尿病则无典型消渴症状，而仅仅以血糖升高为主要表现。

虽然消渴病与糖尿病有重叠之处，但消渴病与糖尿病两者并不存在包含与被包含的关系，不能将两者等同，用糖尿病替代消渴病的诊断。消渴病是一个动态变化的疾病，其临床症状在某一阶段与糖尿病的临床表现重叠，因此只有当糖尿病具有“三多一少”等症状时，方可诊为消渴病。

3.1 消渴病非仅为糖尿病

消渴病以口渴多饮、善饥多食、形体消瘦为主症，并未将尿甜作为必备条件，因此亦可见于尿崩症、甲亢、慢性肾脏病及多种内分泌失调疾病中。糖尿病以高血糖为金标准，故消渴的相关病名中，言明尿甜或久则转见目疾、痈疖者可能为糖尿病，而消渴病中如“下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦”[8]则可能为乳糜尿。《伤寒杂病论》中“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，八味肾气丸主之”则可能是以“口渴多饮，尿多”为特征的尿崩症。肾消病见“饮水不能……阴痿弱者，数小便”亦可诊为慢性肾脏病。明·秦景明《症因脉治》言燥火三消可见“多饮渴不止，唇口干裂，烦躁不宁”[6]，此不仅见于消渴亦可见于多种外感疾病。

3.2 糖尿病非皆为消渴病

糖尿病与消渴病病因、临床症状、发病机制和预后确有相似之处，但并非完全一致。糖尿病是以多饮、多食、形瘦、多尿、尿有甜味为主症，后“变证众生”的疾病。据研究[11-12]，2型糖尿病前期以实证为主，多表现为形体肥胖、口黏腻、食后痞胀、口甜、脉滑、排便不爽、饥不欲食等，其病机多为“脾气滞缓，运化失常”，与“脾瘅”相关，此期虽脾运失司，易化热化火，但病性多属实，临床无明显症状。糖尿病期[11-12]症状主要为口渴、善饥、消瘦、尿多等，热盛伤津、久则化火出现“三多一少”变为消渴，与“消中、肾燥、鬲消、消渴”相关，“消渴”期多由实转虚或虚实夹杂，以阴虚燥热为基本病机。此期与以“三多一少”为主要表现的糖尿病症状类似。糖尿病并发症期损及五脏，变证众生，如“脱疽”“云雾移睛”，临床见面色黧黑、视物模糊、肢体肌肤麻木、腰膝酸软、心悸、内障、痈疽、水肿等，此为消瘅、胸痹、中风、内障等[13]。此时脏腑虚衰、气血阴阳亏虚或久病入络、脉络瘀阻。治疗糖尿病可源于消渴病，但应打破消渴病的诊疗思路，考虑性别、年龄、体质、工作、社会环境、自然环境、季节、心理因素等对糖尿病的影响，根据糖尿病每一阶段表现于外的症结合微观指标，从宏观、中观、微观三观角度辨病辨证，确定其相应的理法方药。

中医对消渴的理解立足于整体观念，以人为中心，其相关病名繁多，增加了研究、传承和学习的难度，有其不利的一面，但也正是中医整体观念的体现，是正确把握疾病病机的基础。消渴病病名大致可分为病因命名如外感三消、风消、湿火三消、内伤三消等，病位命名如上消、中消、消脾、脾瘅、下消、肾消等，病性命名如消瘅、阳消、阴消等，症状病名如消渴、消谷、消肌、渴利等，现将广义的消渴病与狭义的消渴病混用，中西医病名互相指代，其本质是对消渴的错误认识。只有明确消渴的概念，规范中医消渴病名的使用，正确对待认识中西医病名，才能提高临床疗效，立足中医思维思考辨析疾病，发扬传承中医。