基于“肠-脑轴”理论辨治帕金森病便秘※

2020-01-13吕少华雒晓东

中国民间疗法 2020年19期

吕少华,雒晓东

(1.广东省中医院,广东广州510120;2.广州中医药大学第二附属医院,广东广州510120;3.广州中医药大学,广东广州510006)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一种以动作迟缓、肌强直、肢体震颤、姿势步态异常为主要表现,伴见流涎、便秘等系列自主神经症状的慢性、进行性、神经退行性疾病[1]。PD流行病学调查显示,全世界范围内PD发病率为0.1%～0.2%,仅次于脑血管意外[2-3],随着人口老龄化的加速,此数据预计于2030年翻倍[3]。中国65岁以上的人群中,该病患病率为1.7%[1];PD便秘发生率高达60%～70%,且常早于帕金森运动功能障碍症状出现,可作为PD高度预警症状[4-6]。PD便秘与累及全结肠的运输延迟、排便功能障碍等有关,便秘的严重程度与PD的严重程度(Hoehn-Yahr分级)、左旋多巴补充剂的使用剂量呈正性相关[4-8]。笔者从“肠-脑轴”理论探讨PD便秘的辨治思路与方法。

1 PD便秘的现代医学认识

结合PD及慢性便秘的相关诊断标准[9-11],PD便秘的定义为:PD患者中,近6个月持续出现便意少、便次减少(每周排便＜3次),排便艰难、费力(≥25%的患者排便感到费力),排便不畅(≥25%的患者排便有不尽感或≥25%的患者排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感),粪便干硬,常伴有腹痛或腹部不适,并常于排便后症状缓解。现代医学认为,一般功能性便秘病机与结肠传输和排便功能紊乱有关,且与性别、压力、年龄、文化程度、人口密度等因素相关[11-12]。PD便秘与α-突触核蛋白的广泛堆积(肠神经系统和迷走神经背核)[13-14]、肠肌间多巴胺能神经元丢失[15-16]、肠神经系统相关的神经退行性改变[17]、肠道菌群失调[18]、左旋多巴类药物的使用[19-20]等的关系更为密切。

对于PD便秘的治疗,增加饮水和摄入高纤维食物,给予纤维素、乳果糖(10～20 g/d)或其他温和的导泻药物(龙荟丸、大黄片、番泻叶)以改善便秘症状;加用胃肠动力药,如多潘立酮、莫沙必利等;停用抗胆碱能药,并增加运动等[21];聚乙二醇治疗PD便秘十分有效[22];其他非药物治疗如生物反馈治疗[23]、功能性磁刺激治疗等[24]亦有一定疗效。

2 PD便秘的中医认识

1992年在中华全国中医学会第4届老年脑病学术研讨会上,PD被统一命名为“老年颤证”,证型可分为痰热风动、血瘀动风、气血两虚、肝肾不足、阴阳两虚等[25],总体病机为本虚标实,以肝肾、气血亏虚为主。慢性便秘病因主要包括饮食不节、情志失调、年老体虚、病后体虚、产后气虚、药物因素等,病位在大肠,与肺、脾、肾、肝相关,病机分为虚实两端,证型分为肠道实热、肠道气滞、肺脾气虚、脾肾阳虚、津亏血少等,对应的推荐方剂为麻子仁丸、六磨汤、黄芪汤、济川煎、润肠丸[26]。治疗PD便秘不外补、泻两端,补者以补益气血、肝肾为主,泻者则多以增水行舟、润肠通便为法;治疗方法包括中药、针灸、推拿、穴位外敷等[33]。综合二者的病因病机及辨治要点,PD便秘病机在于肝肾不足、气血两虚,治疗要点在于补肝肾、益气、滋阴、养血。

3 肠-脑轴与PD关系

肠-脑轴指消化道和中枢神经系统间生物化学信号的双向调节机制。微生物-肠-脑轴则指出肠道微生物在其中的枢纽角色。从广义来看,肠-脑轴包括中枢神经系统、中枢内分泌系统及中枢免疫系统,其中包括下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)、交感神经系统、副交感神经系统(迷走神经)、肠神经系统及肠道微生物群[27-29]。肠道微生物可通过分泌物质(5-羟色胺、多巴胺等神经递质或氨、右旋乳酸等神经毒素)和直接刺激消化道上皮组织,达到最终调节中枢系统的作用(下-上调节),也可以在中枢系统的下行信号传导下,根据肠道内分泌、肠动力、肠黏膜通透性的改变而发生一系列变化(上-下调节),使得中枢神经系统与肠道系统的变化环环相扣[27-28]。PD是以α-突触核蛋白凝结为主要特征的神经退行性疾病,α-突触核蛋白广泛分布于肠-脑轴的各级神经,包括中枢神经、自主神经和肠道神经系统[30]。调节肠道微生物环境可影响肠道α-突触核蛋白的沉积,进而调节肠-脑轴各级神经中α-突触核蛋白的沉积,影响PD的病程。

4 “脑病治肠”与“肠-脑轴”

“上病下取”“脑病治肠”的医学论点自古有之,肠-脑轴学说的发展从现代医学的角度印证了其科学性。《素问·逆调论》中“胃不和则卧不安”是其最早的论述。汉代医学家王充亦提出:“欲得长生,肠中自清。”

如何理解“脑肠相通”?中医认为,脑为奇恒之腑,位置最上,元神所居之地。大肠为传化之腑,腑之最下,为糟粕汇集之所。浊气出,精汁藏,则脏腑得养,气机调畅,神乃正常[31]。“大肠主津”,大肠之腑以津液为体,脑窍需要津液充盈。《灵枢·五癃津液》言:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨窍,补益脑髓。”大肠经之支脉入脑,手阳明大肠经之经别入脑,大肠经之经筋络脑,又通过督脉与脑间接相通。

PD属中医“颤证”范畴,主要病位在肝肾,肝主疏泄,调畅气机,运转中焦,可升清阳助脾之运化,降浊阴助胃腐熟受纳,助大肠传导排泄,达到清升浊降之状态,又可促进气机畅达。大肠功能正常,可促进粪便及糟粕有规律地排出体外,有助于维系肝的疏泄等一系列生理功能。若腑气不畅,会导致肝气升发障碍。《医学入门》言:“肝与大肠相通,肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝经为主。”[32]故而治肝损之颤证,可调大肠。

5 雒晓东教授辨治PD便秘经验

雒晓东教授从事PD临床研究及教学工作30余年,对PD诊治有独到经验。雒教授发现,便秘常为PD患者主诉最为困扰的症状,一旦便秘缓解,患者的生活质量可显著提高。他PD以五脏虚损为本,以肝肾为甚,因颤为风象,拘为筋病,肝主筋而肝病易生风;PD为老年脑病范畴,脑为髓海,年老者髓虚脑空,归责于肾,故认为肝肾亏虚为本病之根本。肝肾亏虚,久秘更添燥热,燥热又劫阴伤津,肝肾阴津不足则髓减脑空,如环无端,息息相关;肾精亏虚,则肠道失润;肝气失和,肝气失于条达而肠腑不能通泄;久病伤脾,脾气不足,脾之清阳不升则胃肠之浊阴无以降,肠道蠕动排泄之力则损;加之少动、纳少等因素,便秘频发。PD治疗上,雒晓东教授主张以培本固元为前提,配合息风止颤之法;将脏腑辨证与六经辨证相结合,以厥阴经为切入点,创立了帕病1号、2号、3号系列方剂,疗效满意[33-41]。若患者主诉以无力努挣为主,便质无燥结之象,以济川煎为基础,以大剂量熟地黄、白术补肾健脾、益气滋阴、增液行水;若便质燥结如羊粪,塞于肛口,努责不下,腹胀满,舌苔黄厚,则辨为肠热,以急则治其标为治则,予以大黄、芒硝、枳实、厚朴等峻下剂下之,配伍玄参、生地黄等滋阴润肠,中病即止;平素无明显便秘,而主诉肢颤、四肢拘急者,可稍加润肠柔肝之品,知病防变。