血液透析患者的营养防治探讨

任文英

(北京市中西医结合医院,北京100039)

维持性血液透析患者是一个特殊的疾病群体,该群体营养不良发生率高,死亡风险大,特别是老年血液透析患者。已有研究表明,营养不良是血液透析患者死亡的独立危险因素[1]。因此,改善营养不良,增强患者体质,提高免疫力是保证血液透析顺利进行的重要因素。本文从中西医结合角度,探讨血液透析患者的营养防治措施。

1 合理饮食,改善营养不良

血液透析患者因肾功能衰竭,多无法正常排尿,身体水肿明显,水分和毒素在体内蓄积,过多的水分造成胃肠水液积聚,影响饮食的摄入,毒素影响营养物质的吸收,并消耗营养物质,导致患者蛋白质和能量摄入不足,出现营养不良。维持性血液透析导致的营养不良又称为“蛋白质能量消耗(PEW)”[2-3],血液透析可以改善代谢紊乱、降低尿毒素、减少炎症及并发症发生,但其本身可能会使透析患者的PEW状态恶化。PEW是一系列混合因素的共同结果,其根本是摄入蛋白质和能量不足。目前,膳食咨询和营养干预仍是透析患者营养管理的基石[4]。在营养膳食管理上,主要增加蛋白质和能量的摄入。透析患者以优质蛋白饮食为主,如鸡蛋白、瘦肉、鱼和海参等高蛋白固体食物。每日食用1～2个鸡蛋,或适量牛奶,可在短期内改善透析患者低白蛋白血症[5]。应控制煲汤(鸡汤、鱼汤)等方式补充蛋白。低蛋白血症或营养摄入不足的患者可短期口服蛋白粉。老年人有摄食量少、消化吸收功能弱、基础疾病多等特点,透析过程中可给予人血白蛋白静脉滴注,平日口服复方α-酮酸片等。研究表明,复方α-酮酸可减轻维持性血液透析患者微炎症反应,提高营养状况[6]。糖尿病血液透析患者运动量少,血糖易升高,米面等进食少,易造成能量不足,肌肉消瘦。应根据患者血糖情况,调整胰岛素等降糖药物的用量,制定个体化饮食谱,少食多餐,适当运动,保证糖类、脂肪、蛋白质均衡摄入。同时建议患者摄入富含维生素C的食物,忌食含钾高及含磷高的食物,多服用膳食纤维,如芹菜、玉米、茭白、白菜、燕麦、玉米、荞麦面等以改善患者营养不良和便秘症状[7]。从中医的角度对血液透析患者进行饮食调护,可改善患者的营养状况。如阴虚者,在饮食中加入银耳、百合、雪梨等食物滋阴润燥;阳虚者,在饮食中加入羊肉、鱼虾、韭菜、牛奶、鸡蛋、豆制品等温平补益;体质湿热者,可予以茯苓莲子粥(茯苓、莲子、生甘草)清热祛湿;气虚者,可予以黄芪粥(黄芪、茯苓、粳米)健脾益气;瘀血体质者,则给予大黄虫丸,或在饮食中加入山楂、桃仁等活血祛瘀[8]。

2 适当运动,增强体质

适量运动能够对情绪、认知起到积极影响,也对机体的免疫功能起到调节作用。透析患者存在不同程度的生活自理及体力活动障碍,运动能改善患者钙磷代谢、营养状态、生活质量、心理与睡眠状况,防止肌肉萎缩,提高免疫、心肺功能及透析充分性,还有助于控制血压与血糖[9]。建议患者积极参与运动锻炼,运动频率每周3～5次,每次30～60 min,以中低强度的运动量为宜,非透析日运动选择在饭后2 h或睡前1 h,以早晨与傍晚为佳。运动方式多为有氧运动,如行走、慢跑、游泳等。透析患者可以进行中医传统养生运动,如八段锦、太极拳、健身操、易筋经等,达到舒筋活络、调和气血的作用。调查显示,八段锦功法锻炼可改善血液透析患者生活质量,包括生理健康和精神健康,对稳定血压有一定效果[10]。易筋经预备势可疏导任脉和督脉,放松全身筋骨,使筋肉肌骨得到放松休息;第5势和收势分别疏导足阳明胃经和足太阴脾经,增强脾胃经抵抗力。老年人可选择一些简单的活动,如搓搓手、抬抬肩、抖抖腿等。“一日抖三抖,活到九十九”,抖腿的运动,可按照胡海牙老中医强身强肾方法,既降低血糖,又强身健体。各个年龄阶段的透析患者均可坚持每日做抖一抖的运动,根据身体情况,每日抖50～300次。

3 充足的睡眠,提高抗病力

透析患者由于尿毒症毒素的影响,大都存在一定程度的睡眠障碍,伴有心情焦虑、抑郁等精神因素的患者更易出现睡眠障碍。充足的睡眠有助于增强机体白细胞抵御感染的能力,进而提升免疫力[11]。在透析过程中,医者应与患者多交流,帮助患者树立战胜疾病的信心和希望。建议患者每日睡眠6～8 h,充分休息,增强体质。睡眠障碍属中医“不寐”范畴,病位在心,与肝、肾关系密切。血液透析患者肾气亏虚,不能上奉于心,水火不济,心火独亢;或肝肾阴虚,肝阳偏亢,火盛神扰,心肾失交而神志不宁。可根据患者病机的不同,分别给予百乐眠胶囊、乌灵胶囊、枣仁安神胶囊等药物,或者采取穴位按摩等方法帮助患者改善睡眠质量。

4 调节情绪,精神内守

血液透析患者因长时间血液透析,出现情绪和性情的改变,如抑郁、焦虑等。情志因素与血液透析患者蛋白质能量消耗的发生和发展有重要关系[12]。情志异常的患者常表现为急躁易怒、心神不宁、多愁善感等,其临床表现可归属于中医“郁证”“脏躁”范畴。中医学关于情志致病有很多记载,如《灵枢·百病始生》言:“夫百病之始生也,皆生于风雨暑湿,清湿喜怒,喜怒不节则伤脏。”提示七情伤人可直接引起五脏气机变化。血液透析患者久病脾肾亏虚,“怒伤肝,思伤脾,恐伤肾”,不良情绪可加重脾肾亏虚、肝气郁结、肝阳上亢、水湿积聚等病证,对疾病的预防和治疗产生不良影响。治疗上,首先对患者进行健康教育,心理疏导,积极关注患者的精神、情志状态,做到及时发现、早期干预、防治结合,对患者治疗和预后有重要意义[12]。中医护理干预能有效降低并发症发生率,改善患者生活质量和心理状态,进而增强免疫力[13-14]。给予中药配合治疗,如疏肝解郁胶囊、逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、栀子豉汤等疏肝解郁,清泻肝火,疗效良好。此外,不良情绪可导致透析患者血压波动过大,增加高血压病的发生率和血管疾病的发生风险。已有研究表明,高血压病与情志因素相关[15]。针对这种情况,一方面积极与患者家属沟通,对患者进行心理疏导,宣泄患者不良情绪,使其建立和增强健康信念[16]。另一方面适当调整降压药的种类和剂量,避免意外的发生。正如《素问·上古天真论》言:“虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”

5 调整血液透析方式,提高透析质量

针对营养不良的不同原因,采取不同的透析方式,做到个体化治疗。如透析不充分、中分子毒素潴留导致者,可改用膜面积大的透析器,增加血滤、灌流、高通量透析等治疗次数;高龄、低体质量、摄食少、毒素指标低导致者,选用膜面积小的透析器;水潴留导致者,采用序贯透析等。还可根据患者酸中毒、口渴、血压等情况,调整总电导度及碳酸电导度等以提高透析充分性,确保患者高质量的血液透析。

6 内服中药,改善营养不良

根据血液透析患者营养不良的表现,可将其归于中医“虚劳”范畴,为本虚标实之证。本虚多为脾肾气血亏虚,标实多为水饮、痰湿、食滞等。血液透析患者久病本虚,治疗以补益脾肾、扶助正气为主,祛痰化湿、消食逐饮、祛除邪气为辅[17]。脾肺气阴两虚者,给予扶正颗粒剂(党参片15 g,麦冬10 g,五味子6 g,红景天10 g,灵芝10 g)口服,每次100 m L温开水冲服,每日1次。党参、麦冬、五味子为生脉散组方,具有缓解体力疲劳的功能[18],其中党参补气健脾、生津润肺,麦冬养阴润肺、益胃生津,五味子敛肺滋肾,三药合用,补气养阴、润肺生津、敛肺止咳。灵芝补气安神、止咳平喘,红景天补气清肺养心,两药均有增强机体免疫力的功效。全方合用,具有增强肺经功效。中成药百令胶囊可有效改善维持性血液透析患者微炎症状态及营养状况[19]。肾康注射液联合血液透析治疗方案能有效改善患者营养状况及治疗效果,安全性较高,能有效提升患者生活质量[20]。气血两虚者可在常规西医治疗基础上给予健脾化浊汤,减轻营养不良症状,改善血生化、人体测量学指标和营养状况[21]。新定拯阳理劳汤能够显著改善维持性血液透析患者的营养状况及免疫状况,具有较好的应用效果[22]。食积、气滞患者表现为消化不良、腹胀等,可给予健胃消食片口服治疗,以提高患者食欲,促进消化吸收,改善营养状况,增强抵抗力。

7 内病外治,改善营养不良

7.1 点穴、按摩法 此法操作方便,通过疏通经络,通畅气血,达到强身健体,提高免疫力的作用。十二经络、奇经八脉络于五脏六腑,循行于体表,《灵枢·经脉》云:“经脉者,所以能决生死,处百病,调虚实,不可不通。”经络不通畅,则脏腑功能受损,通过点穴或按摩穴位,可疏通经络,调节脏腑功能。

7.2 灸疗 艾灸是通过温度、药物等刺激穴位达到减轻疼痛、治疗疾患的方法。灸疗有温通经脉,调和气血,调理体质,增强抵抗力,以防治疾病的功效,且操作便捷,患者易于接受,常用于虚损性疾病的治疗。营养不良作为虚损类疾病之一,适宜进行艾灸治疗。临床关于艾灸干预营养不良的研究,多集中在神经营养、皮肤营养和蛋白质营养方面,给予血液透析患者辨证施灸方案治疗后营养不良状况明显改善。血液透析患者以调理脾胃为基本治则,根据辨证加减穴位。选穴:主穴为足三里、三阴交。脾肾气虚证,加太白、太溪;脾肾阳虚证,加关元、养老;脾肾气阴两虚证,加太白、太溪、中封;阴阳两虚证,加上巨虚、下巨虚;兼血瘀证,加血海、丘墟;兼水气证,加阴陵泉、梁丘;兼湿浊证,加丰隆、阴陵泉;兼风动证,加风市。具体方法:采用纸管贴穴无烟灸疗器,于透析治疗开始时施灸,以患者有持续温热感、局部皮肤潮红为度,每穴灸2壮,每周治疗2次,4周为1个疗程,观察12周,患者主观综合营养评估法(SGA)评分明显改善[23]。

7.3 穴位注射 足三里穴位注射黄芪注射液可在一定程度上改善脾肾气虚、脾肾阳虚型维持性血液透析患者的营养不良状态[24]。足三里注射黄芪注射液联合脐贴左归丸对气阴两虚型维持性血液透析患者的营养不良状态有明显的改善效果[25]。

8 小结

《素问·平人气象论》言:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”《灵枢·口问》载:“故邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。下气不足,则乃为痿厥心悗。”表明人禀水谷之气生,若无水谷精微的滋养,则胃气不足,正气亏虚,气血生化乏源,不能濡养五脏六腑和四肢百骸,从而出现正气不足的病证,表现为营养不良等症状,出现《素问·玉机真脏论》中所描述的“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便”的症状,甚至危及生命。因此,要通过调整饮食、运动、睡眠、情绪、透析方式,采用中医防治或中西医结合等增强透析患者的抵抗力,增强正气。