肾动脉型大动脉炎的外科治疗

李 康，齐婉婷，刘 暴

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

大动脉炎(Takayasu arteritis，TA)累及肾动脉的患者通常情况下无需进行手术干预，在早期行药物治疗即可显著改善其预后并逆转早期的肾动脉损伤[1]。但TA的早期诊断极具挑战性，未及时诊断或早期未进行规律药物治疗可能造成肾动脉病变进展，从而导致肾血管性高血压和肾功能受损，此时需要在TA的非活动期或充分控制疾病活动的前提下通过外科手术恢复肾动脉血流，以减轻由于肾动脉狭窄继发的肾缺血，并对肾血管性高血压进行有效控制。

TA流行病学及发病机制

TA是一种病因不明的肉芽肿性血管炎，主要累及主动脉及其主要分支，表现为斑块状的、透壁的纤维化增厚，导致受累血管狭窄、闭塞、扩张以及动脉瘤形成。

TA的流行病学TA在40岁以下女性中最常见，存在种族和地区差异，文献报道TA肾动脉受累率从11.5%到62.0%不等[2]。TA累及肾动脉时最常表现为肾动脉狭窄(90.5%)和闭塞(21.4%)[3]，且常伴有肾周主动脉狭窄；肾血管扩张(3.0%)和动脉瘤的形成(1.0%)很少见[3-4]。TA引起的肾动脉狭窄最常见于肾动脉开口处(53.0%)，其次是肾动脉近端(34.0%)，远端发病少见；双侧肾动脉受累占52.7%，仅单侧肾动脉受累占47.3%[5]。肾动脉型TA引起的临床症状主要表现为难治性高血压，但是肾缺血导致的肾功能不全同样不容忽视。肾功能不全和双侧肾动脉受累均为肾动脉型TA预后不良的重要危险因素[6]。

TA发病机制及病理改变TA可引起动脉全层的纤维化和硬化，特征为炎性细胞浸润、外膜纤维性增厚、中膜平滑肌细胞丢失和弹性纤维破坏以及内膜增厚[7]。TA患者的血管外膜常可见明显的淋巴滤泡，炎症通常始于滋养血管和中膜外膜交界处，并伴有血管周围炎性细胞套袖样浸润[8]，其中CD8+T细胞最为丰富，并伴有CD4+T细胞，偶见B细胞，同时趋化因子的局部释放也促进了单核细胞和巨噬细胞的浸润。研究显示TA与某种自身免疫疾病有关，已有研究证明TA的易感性与HLA-B52、HLA-B67等位基因以及TNF基因启动子点突变存在关联[2]。

TA的综合治疗

TA综合治疗是在疾病活动期使用类固醇、免疫抑制剂、生物制剂等药物控制疾病活动并逆转早期病变，外科手术干预应被视为最后手段，术前应尽可能确保疾病处于静息期或用药物充分控制疾病活动，以获得更好的临床效果，减少术后并发症和死亡率。TA的药物治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂[9]。但尽管使用了联合免疫抑制疗法甚至是生物制剂，TA的复发仍很频繁，且难治性TA的治疗问题仍未解决。

当面临难治性肾动脉性高血压且肾动脉狭窄程度≥70%时应考虑进行外科手术治疗。肾动脉型TA手术干预的时机和患者选择至关重要，在疾病的静息期或用药物充分控制疾病活动的前提下进行外科治疗，可获得更好的治疗效果，降低并发症发病率和死亡率[10-11]。研究显示，在疾病静息期进行动脉旁路移植术的患者，术后10年再干预率为0～9%[12-13]；而在活动期进行手术的患者中再干预率为43%～67%[13]。然而，有时由于缺乏活动性疾病的证据以及更精准的疾病活动指数，TA活动性评估也面临一定困难。术后长期规范的内科治疗TA同样是保证手术疗效的关键。

肾动脉型TA的外科手术干预

肾动脉狭窄是最常见的导致肾动脉型TA患者高血压的原因，其引起的肾血管性高血压对药物治疗反应不佳，是影响肾动脉型TA预后的主要因素和引起患者过早死亡以及发生重大不良事件的独立危险因素之一[14]。目前，肾动脉型TA的手术指征缺少指南或共识，在大多数队列和案例中手术指征常由临床医生决定[15]。Mason等[11]提出，继发于TA的肾动脉狭窄导致的难治性高血压应作为外科手术的主要适应证之一。Peng等[16]提出：(1)难治性高血压：未经药物治疗时血压≥160/100 mmHg以及接受标准三药联合(血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂+钙通道阻滞剂+利尿剂)治疗后血压仍≥140/90 mmHg；(2)造影显示肾动脉狭窄≥70%；(3)疾病处于静息期或用免疫抑制剂充分控制疾病活动至少2个月，应作为肾动脉型TA的手术指征。

根据肾动脉血运重建报告指南[17]，手术对于血压的临床效果定义如下：(1)治愈：未使用降压药时血压<140/90 mmHg；(2)改善：在使用相同或更低剂量的降压药时，收缩压<140 mmHg和/或舒张压<90 mmHg或舒张压降低≥15 mmHg；(3)其余被定义为血压改善失败。目前，开放手术和介入手术均可用于治疗TA相关的肾动脉狭窄或闭塞，可有效改善肾血管性高血压，减少降压药物剂量和种类并改善肾功能，开放手术和球囊扩张术均具有良好的长期通畅率，支架置入术虽存在再狭窄率高的问题，但仍可作为球囊扩张术失败时的备选方案。

开放手术开放手术最常使用的手术方式是腹主动脉-肾动脉转流术，也称旁路移植术，使腹主动脉的血流通过转流血管灌注肾脏，恢复肾脏的正常血供。多项研究已证实旁路移植术的临床效果良好，可显著改善肾脏功能、纠正肾血管性高血压。此手术方式适用于病变导致肾动脉近端完全闭塞，病变远端的肾动脉流出道通畅，且肾脏功能无严重、不可逆受损者；适用于无介入治疗适应证的重度肾动脉狭窄或闭塞，而且远端有流出道者。

开放手术疗效确切，可以显著提高肾灌注，改善高血压及肾功能。研究报道，肾动脉型TA的患者行自体大隐静脉旁路移植术后，高血压治愈率与改善率之和可达91.0%～92.6%，血清肌酐浓度(serum creatinine，Scr)、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)等肾功能指标也有显著改善[12，18]。

开放手术在长期通畅率方面具有优势。文献报道术后1、3、5年原发通畅率分别为87%～92%、79%～89%、79%～80%[12，18]。Jung等[15]对比了79例开放手术和59例肾动脉介入手术的结果，发现开放手术的再狭窄率小于介入手术。主-肾动脉转流术的移植血管可以选择自体大隐静脉或人工血管，有研究者认为自体大隐静脉作为移植物时远期通畅率较高。在选择自体大隐静脉作为移植物时，应注意大隐静脉瓣膜开放方向与腹主动脉血流灌注方向一致。也有研究者认为，依据吻合口处肾动脉内径选择移植物是保证远期通畅率的关键。自体大隐静脉直径较细，适用于肾动脉无明显狭窄后扩张的病例；对有明显狭窄后扩张的肾动脉，转流血管应选择人工血管。

在技术成功率方面，开放手术和介入治疗的技术成功率都在90%以上[19-20]。但是因为开放手术创伤更大，术后并发症发生率更高，可达15%～19%[12，18]，包括伤口感染、短暂性脑缺血发作、心肌梗死、腹膜后血肿和肠系膜缺血等。考虑到TA患者相对年轻化，行开放手术后随着时间推移，吻合动脉瘤和移植物衰竭的发生率较高，20年内吻合口动脉瘤的累积发生率可达12%至14%[10，21]。此外，开放手术发生卒中的风险更高[15]，可能导致死亡或遗留神经系统后遗症[22-23]。

血管内介入治疗介入治疗最开始应用于TA病变累及多部位的患者，以及一般情况较差且不具备开放手术条件的患者。随着腔内治疗技术越来越成熟，其微创及可重复性的优点使其在肾动脉病变治疗方面应用越来越广泛。介入手术相对安全、简单、可避免麻醉风险、减少住院时间[20]。但肾动脉型TA不同于动脉粥样硬化斑块导致的肾动脉病变，这种全壁性、瘢痕性、纤维化狭窄决定了其行介入治疗后无法达到与动脉粥样硬化患者类似的长期通畅结果。此外，TA导致的肾动脉病变最常见于开口处[5]且长度较长，与典型的动脉粥样硬化斑块相比，可能更难穿过导丝且需要更高的充气压力[1]，增加了介入治疗的挑战性。

经皮穿刺球囊扩张术经皮穿刺球囊扩张术(percutaneous balloon angioplasty，PTA)在肾动脉型TA的治疗中已显示出良好的长期通畅率，以及对高血压、肾功能的临床改善效果；且与开放手术相比具有并发症少、可多次干预的优势。PTA常规选择股动脉入路，对于严重肾动脉成角或主髂动脉闭塞的患者可选择肱动脉入路。

与开放手术类似，PTA也可显著改善肾动脉狭窄，改善肾功能指标。PTA可将平均肾动脉狭窄率降至20%以下，技术成功率可达90%以上，同时可观察到患者Scr和eGFR的改善[16，19-20]。

PTA可以显著改善肾血管性高血压，高血压治愈率与改善率之和可达90.8%～93.0%[16]，而且其改善率优于其他原因导致的高血压。研究发现，肾血管性高血压行介入治疗后的改善率最佳，其他原因(例如主动脉受累、主动脉瓣反流等)导致的高血压术后改善率较差[5]。

PTA还具有良好的长期通畅率和安全性，术后5年再狭窄率(经数字减影血管造影或CT血管造影评估狭窄程度>50%)为8%～9%，1、2、5年原发通畅率分别为93.5%、90.1%、90.9%～91.7%；术后不良事件发生率为2.4%，包括因心血管或肾脏原因导致的死亡，因充血性心力衰竭、心肌梗死、卒中、进行性肾功能不全或永久性肾脏替代治疗导致的住院[16，19-20]。

支架置入术支架置入术治疗动脉粥样硬化导致的肾动脉开口处狭窄时，在高血压治愈率、技术成功率、原发通畅性、再狭窄率方面均显示出优于PTA的结果[24]。但对于TA造成的肾动脉狭窄，文献报道的结论相反。相比于PTA，支架置入术存在较高的再狭窄率、再干预率，较低的原发通畅率。

在临床效果方面，开放手术、球囊扩张术、支架置入术对于肾血管性高血压的改善不存在明显差异，总体的高血压治愈率和改善率之和在84.5%～91.3%间[16，19- 20]。

在术后并发症方面，其术后不良事件的发生率为3.6%，与PTA不存在显著差异[16]。但Jeong等[25]的Meta分析指出，支架置入术后的急性血管并发症少于PTA，而其他并发症发生率，包括进行性肾功能不全、短暂性脑缺血发作、中风、充血性心力衰竭、心肌梗死、急诊手术或死亡，两种术式之间不存在显著差异。

然而，支架置入术较高的再狭窄率和再干预率也是不容忽视的，其术后出现再狭窄的平均时间为11.9个月，与PTA相似，但再狭窄率显著高于PTA[25]。术后1、2、5年的原发通畅率为84.0%、75.6%、33.3%～37.5%，显著低于PTA的93.5%、90.1%、90.9%～91.7%，且支架置入术导致的再狭窄有更高的闭塞可能。同时由于长期通畅率不佳，置入支架的患者比行PTA的患者需要更多的再干预。针对支架置入术后较高的再狭窄率，也有研究提供了一些解释。首先在技术层面上即存在对支架置入术的不利因素，例如动脉直径较小、操作过程中频繁的血管痉挛、同时存在的肾周主动脉狭窄以及较长的病变长度[26]。此外，TA病变的坚韧性、内膜的进行性增厚、以及支架作为一种异物会加重炎症反应、细胞增殖和血栓形成，均不利于支架置入[7，22]。同时考虑到TA易复发的特性，支架的置入也会使随后可能需要的血运重建变得复杂。因此，仅当PTA术后出现限流性夹层、血管破裂等危及肾脏血供的急性血管并发症时，才考虑支架置入术做为备用手术方案[25]。

新型介入技术考虑到使用类固醇或免疫抑制剂的全身性抗炎治疗可有效改善TA预后，因此将药物治疗与外科手术结合，进行局部血管内抗炎治疗应该是合理和有效的。近来，已经出现一些使用药物涂层球囊扩张术、药物洗脱支架治疗TA相关肾动脉狭窄的报道，观察到术后患者血压的明显改善，并确认了术后5[27]、9个月[28]内的短期通畅性，但仍需更长期的随访。而对于支架置入术后反复出现的再狭窄，Yamamoto等[7]首次报告了1例利用紫杉醇涂层球囊扩张术治疗成功的案例，并在2年内实现了良好的二次通畅。

综上，外科手术干预仍然是肾动脉型TA患者综合治疗的重要组成部分。对于肾动脉型TA患者，当面临难治性肾动脉性高血压且肾动脉狭窄程度≥70%时应考虑进行外科治疗，并且需要在疾病静息期或用药物充分控制疾病活动的前提下进行。开放手术、球囊扩张术、支架置入术对肾血管性高血压和肾功能的改善具有相似的临床益处。球囊扩张术因其安全、经济、再狭窄风险低，应作为首要选择，但术中需注意避免夹层等急性并发症。术后若出现限流性夹层、血管破裂危及肾脏血供时，可考虑进行支架置入术。对于没有腔内治疗指征或该治疗失败的患者，可选择开放手术治疗。术后长期规范的内科治疗缓解炎症同样是保证手术疗效的关键。