伏邪理论与逆针灸治未病思想应用于慢性盆腔炎的思路探讨*

洑寒莹，朱世鹏，杨迎迎，杨 怡

(南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210023)

慢性盆腔炎(Chronic Pelvic Inflammatory Disease，CPID)是指女性生殖道所发生的慢性感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔结缔组织炎等。临床表现为长期反复发作性的下腹痛、带下异常、月经失调。CPID可导致不孕、异位妊娠，甚至与卵巢交界性肿瘤的发生相关[1]，严重影响到妇女的健康和生活质量，增加了家庭和社会的经济负担。据报道，在美国每年约有75万多名妇女罹患盆腔炎性疾病，医疗保健的费用高达42亿美元[2]。中医辨证论治CPID有明显的特色和优势。伏邪理论源于《黄帝内经》，如《灵枢·贼风》曰：“此亦有故邪留而未发也”,指出伏邪是一种潜在的致病因素。伏邪藏伏于体内脏腑，不即时发病，具有动态变化性、时间性、空间性、隐匿性以及自我积聚性等特征。CPID反复发作、病程绵长、迁延日久的发病特点与伏邪的致病特点一致。本研究基于伏邪理论对该病的发病机理进行分析、探讨，提出逆针灸治未病思想应用于CPID的切实可行性，旨在拓宽临床诊治思路，进一步提高CPID的治愈率，降低复发率，改善患者生存质量。

1 从伏邪致病的角度正确认识CPID

1.1 邪伏胞宫是病变的根本

中医学将CPID归属于“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”“不孕”等范畴，其病变部位主要在女性胞络、冲任，邪气是引起病变的重要条件、始作俑者。据发病诱因及临床表现来看，可将其发病的主要伏邪归结于伏寒、伏湿、伏瘀。

1.1.1 伏寒 先天禀赋不足，命门火衰或过食寒凉、经产之际感受寒气等均可致阴寒之邪的产生。在急性盆腔炎的治疗过程中又多从湿热论治，药物以清热解毒之品居多，偏于寒凉，极易损伤阳气，形成内寒。伏寒可以深伏于肾脏，《素问》云：“胞络者，系于肾”。《难经》曰:“命门者……女子以系胞”[3]。其通过经络联系作用于胞宫，成为致病的关键因素。

1.1.2 伏湿 女子胞络居于下焦，而湿为阴邪，其性趋下，故湿邪为患，下先受之。《傅青主女科》中指出:“带下俱是湿证”[4]，《女科撮要》云：“妇人带下……或湿痰下注，蕴结而成”[5]。长期涉水淋雨，湿邪入侵；饮食肥甘厚腻，内伤脾胃或情志不调，津液转输失常，湿邪内生，伏于胞宫。在妇科临床中，CPID常伴有盆腔积液、输卵管积水等病理之湿。

1.1.3 伏瘀 《灵枢·百病始生》篇曰：“瘀血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”瘀血是诸多因素的病理产物，多因肝气郁滞，血行不畅，或寒邪入络，凝滞血脉而成。现代研究普遍认为CPID的发病机制与盆腔血液循环障碍，特别是与微循环障碍关系密切。患者血液处于浓、黏、凝、滞状态，且病情越重其血细胞比容、血浆粘度、红细胞聚集指数越高[6]。

1.2 正气亏损是发病的关键

王履在《医经溯洄集·四气所上论》中指出：“邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也”[7]。可见伏邪致病非一蹴而就，患者正气的强弱是决定发病的内在因素。不同的病原菌感染机体后可激活不同类型的Toll样受体，引起机体免疫应答反应，促进炎性因子的释放[8]。这一阶段机体抵抗力虽不足以祛邪外出，但仍能够抵抗，正邪双方势均力敌,因此邪气暂且保留实力，伺机而作。毒邪极易蔓延，伏毒逆行上受，不易清除，自发的从子宫颈或阴道上升到子宫内膜，然后扩散到输卵管及邻近结构，在此落地生根，不断发展壮大，此时机体已有一系列症状，如带下异常、月经不调等。当其力大势宏之时，正气逐渐亏虚，一旦两者之间的平衡状态被破坏，隐匿的毒邪便会产生各种毒性作用，使得输卵管和卵巢上皮表面发生化脓性损伤，继而引起瘢痕、粘连和梗阻，最终影响卵子运输，导致不孕或异位妊娠。骨盆内粘连也可引起慢性盆腔疼痛[9]。由于寒、湿、瘀均属阴邪，极易耗伤人体阳气，故盆腔炎慢性阶段主要以脾肾阳虚为主。现代研究表明各种免疫因子、B细胞、T淋巴细胞及各种活性物质相互作用等免疫调节机制在该病的发生发展中具有重要意义[10]。研究证实[11]CPID患者体内CD4+细胞和CD4+/ CD8+明显低于正常水平，而CD8+细胞水平明显增加，说明CPID患者的T淋巴细胞亚群的平衡状态被打破，机体属于免疫抑制状态。

概而言之，寒、湿、瘀蕴藏胞宫，内虚则邪有窦隙以潜伏不去，逾时发病是CPID缠绵难愈、迁延日久的根本原因。只有在邪毒力薄势轻时尽快干预，才能免其形成邪伏于内、耗伤正气、正气亏虚、无力祛邪的恶性循环。多数学者[12-13]认为伏邪致病早期临床症状、体征不明显，若能以“治未病”思想深入研究，做到见微知著，见病识源，将对疾病的预防、诊治有重大临床意义。

2 基于治未病的逆针灸防治CPID的理论基础

2.1 逆针灸属于中医治未病范畴

“逆针灸”一词首见于明代高武《针灸聚英》曰：“无病而先针灸曰逆。逆，未至而迎之也”[14]。是指在疾病尚未发生之前，给予机体一定的刺激，激发经络之气，扶助人体正气的一种具有针灸特点的治疗方法。《灵枢·官能》中指出：“是故上工之取气也，乃救其萌芽。是故上工之用针也，知气之所在，而守其门户。”《外科理例·卷一·针法总论五十一》进一步阐述：“大抵用针迎而夺之，顺而取之，所谓不治已病治未病，不治已成治未成，正此意也”[15]。可见逆针灸是治未病的主要手段之一，是中医治未病思想的重要内容。

2.2 逆针灸是防治CPID的可行方法

CPID顽固易复发，单纯西医抗生素治疗虽可暂时缓解症状，但因副作用大、易产生耐药性及不良反应，不能长期使用，多数研究仅限于短期随访[16]。相较于传统西药治疗，针灸治疗慢性盆腔炎有利于提高患者治愈率，降低不良并发症的发生情况。如周杨等[17]通过与西药的对比观察发现采用温针灸治疗慢性盆腔炎更有利于缓解患者症状，且安全性较高，不会对患者造成不良影响。此外，因针灸疗法具有安全、有效、操作性强、复发率低等优点，尤其适用于非细菌性感染、自身免疫、神经功能障碍、盆底肌肉功能障碍等原因不明的CPID[18]。

有国外学者[19]将截止至2017年12月针灸治疗慢性盆腔疼痛的随机对照试验进行了Meta分析，研究表明与单纯的西药治疗相比，配合使用电针或埋线疗法显著缓解了女性慢性盆腔疼痛的症状，可见在西药的基础上加用针灸能够进一步提高疗效。不同针灸疗法的结合使用也具备协同增效作用，如柴淑慧等[20]将400例CPID患者分为治疗组和对照组,各200例。治疗组以腹针加艾灸及穴位注射疗法，对照组应用中药灌肠结合静滴甲硝唑加乳酸氧氟沙星，研究表明针灸与穴位注射相结合治疗慢性盆腔炎近期及远期的疗效均优于对照组。

针灸治疗CPID的疗效是值得肯定的，但目前的研究尚存在一些问题。如多数学者在实施针灸治疗的过程中以活血化瘀、舒筋通络为主要原则，而慢性盆腔炎的发展是一个长期的过程，正气亏虚是病情反复的根本，因此在驱邪的同时不忘扶正是治疗的关键，但在疾病形成之时采取措施已然错过了扶正的最佳时机。因此笔者认为逆针灸作为依据疾病预防原则而设立的具体针灸方法，是治未病思想在针灸中的体现。针灸治疗CPID的疗效为逆针灸预防CPID提供了切实可行的依据，同时逆针灸在针灸疗法的基础上具有先期扶正补益的作用，所以逆针灸对CPID的防治效果值得期待。

2.3 逆针灸作用机理的研究进展

1项研究结果显示, 盆腔炎症感染患者血液中IL-2指标会出现异常[21]，血清和子宫中IL-2水平及下丘脑和子宫弓状核中IL-2R mRNA表达降低，提示免疫系统中受体基因的表达被减弱或阻断。在关元穴进行逆针灸可能影响血清和子宫中IL-2以及下丘脑和子宫中IL-2R mRNA的表达[22]，从而达到对因治疗的目的。

研究发现逆针灸可以缓解CPID引起的慢性盆腔疼痛及心理焦虑症状。如Kawakita等[23]认为预先针灸可能通过激活免疫系统来减轻即将出现的疾病症状。由于针刺效应存在一定的滞后，预先针刺或艾灸能够促进中枢神经系统某些神经递质的释放，特别是阿片类物质的释放，能够激活交感神经或副交感神经系统，引起机体的调节反应，包括强烈的镇痛、内脏功能的调节和免疫调节[24-26]。Sushko等[27]发现使用微波预防性照射穴位能够优先抑制紧张性炎症疼痛。盆腔痛可能会引起患者的心理焦虑[28]，而针刺对焦虑妇女的免疫功能 (趋化、吞噬、淋巴增殖和NK活性)以及内分泌功能有明显改善[29]。

逆针灸对慢性盆腔炎引发的相关疾病能起到一定的治疗作用。如研究表明盆腔炎会破坏卵巢功能，导致激素分泌紊乱，从而使卵泡发育、排卵以及黄体功能受到影响，与不孕症关系密切[30]，而李娜等[31]发现预先针刺或艾灸能够升高去卵巢大鼠E2、ER和GnRH水平，降低FSH和LH水平，对去卵巢大鼠HPO轴的紊乱起到良性调节作用。逆针灸通过调节E2 、ER-α、mRNA表达水平以及子宫局部P的含量，还可拮抗子宫内膜过度增生，预防内膜癌变[32]。

综上认为，逆针灸的作用机理研究已有初步进展，有望在本病的对因及对症治疗中发挥重要作用。基于逆针灸可以起到保护子宫功能、抗炎镇痛、改善焦虑、提高机体免疫防御和适应能力的作用，其应用于CPID的防治具备一定的理论基础。

3 以逆针灸治未病思想合理干预CPID

3.1 治疗时机

《金匮要略》言：“适中经络，未流传脏腑，即医治之”[33]。伏邪入络可引起妇女一些特殊的证但无临床表现的“有证无候”的病理状态，如手脚冰冷、带下过多、月经周期改变等。CPID高危人群只要出现这些表现便可进行治疗，尽早阻断伏邪的传变发展。由于人体正气始终与邪气处于抗争状态，一旦正气占据优势，邪气便会隐匿起来，此为临床缓解期。若能在邪气势弱时抓住机会，铲除宿根，治愈CPID的几率将大大提高。国医大师夏桂成[34]认为经间排卵期阴阳处于高水平状态，血气旺盛，是论治妇科较多病证未病的最佳时期，故CPID病变早期以及缓解期的治疗应在经间排卵时段进行，通过增强气血活动，加入温经散寒、活血除湿之法，坚持治疗从而达到理想的疗效。

3.2 选穴规律

针灸治疗本病取穴以任脉、足太阴脾经、足太阳膀胱经居多。主穴选三阴交、关元、中极、子宫。三阴交为足三阴经之交会穴，具有良好的疏肝健脾补肾的作用；邪伏胞宫是CPID病变的根本，而任脉气血的畅通与濡养对胞宫的生理功能有很大影响，通过刺激任脉上的关元、中极穴，以奏疏通经络、调和气血、扶正祛邪之功；子宫穴对应于下胞宫，使经气直达病所，是治疗女性生殖系统疾患经验穴，专治胞宫诸证。不同伏邪致病的CPID患者可加减不同的腧穴来辨证治未病，如寒凝经脉型以补气温阳、散伏寒为原则，配肾俞、气海、足三里；湿浊阻滞型以健脾化浊、利伏湿为原则，配阴陵泉、次髎、脾俞；气滞血瘀型以行气活血、化伏瘀为原则，配肝俞、血海、太冲。

3.3 操作方法

常用的逆针灸治未病方法包括针刺、艾灸、耳穴压豆、拔罐、穴位贴敷、穴位注射等。在应用这些方法时，应根据正邪的盛衰以及不同伏邪的致病特点加以选择。艾灸、温针灸具有温通经络、补虚培本、祛湿散寒等功效，对改善伏寒致病表现出的一系列症状更有优势。针刺有利于炎症渗出物的吸收，恢复周围组织的营养状态，在CPID合并盆腔积液的治疗中取得了较好的临床疗效[35]。埋线、电针在针刺疗法的基础上又具有持续性刺激作用，伏湿致病者可考虑采用。穴位注射药物能扩张血管、改善组织循环、增加血氧供应、降低毛细血管通透性[36]；拔罐疗法形成负压，使局部毛细血管充血甚至破裂，产生一种组胺和类组胺的物质，刺激周围血管增强其功能活动[37]，二者对于伏瘀阻滞的证型疗效更佳。

4 小结

CPID作为妇科常见病、多发病，临证表现多态，病情反复、病程绵长，治疗效果亦不如人意。运用伏邪理论分析CPID的发病机理，邪伏胞宫是病变之根本，主要伏邪涉及伏寒、伏湿及伏瘀，而正气不足则是发病的关键。逆针灸作为针灸中的治未病，是基于针灸对该病的切实疗效而提出的可行方法。相关研究表明逆针灸具有保护子宫功能、抗炎镇痛、改善焦虑、提高机体免疫防御和适应能力的作用，有望在本病的对因及对症治疗中发挥重要作用。临床实践应在发病早期及缓解期的经间排卵时段进行，选择穴位及操作方法应针对不同伏邪的致病特点，以调理冲任、散伏寒、利伏湿、化伏瘀为基本原则。基于伏邪理论，将逆针灸治未病思想应用于CPID，为该病的防治开辟了新的思维方式。由于CPID病情缠绵易反复，在今后的研究中，应更注重对远期疗效的观察。此外，临床上如何根据本病的不同伏邪致病特点及患者正气强弱的个体差异选择针灸方法、如何相互配合，还有待进一步深入探讨。