针灸治疗中风后吞咽障碍临床规律分析*

韩 榕，黄琴峰，李茜莹，董小庆，杨延婷，杨 光，孔谐和，张 丹，谢 晨，马晓芃,△

(1.上海中医药大学，上海 201203； 2.上海市针灸经络研究所，上海 200030)

中风后吞咽障碍指中风后与吞咽功能相关的中枢部位受损，对相关肌肉运动的控制能力下降，从而使神经肌肉无法协同将食物安全、顺利运送到胃的症状[1]，是中风后常见的并发症之一。常因误吸而继发吸入性肺炎，尤其对于肌肉力量相对不足的老年人，吸入性肺炎发生率更大，从而使其病程延长，愈后更差[2-3]。因此减少中风后吞咽困难的发生有利于患者的愈后。近年来研究显示，针灸是治疗中风后吞咽障碍的有效方法[4-5]。本研究通过检索分析针灸治疗中风后吞咽障碍的临床文献，探讨针灸治疗中风后吞咽障碍的用穴、组方等临床应用规律，为今后临床中风后吞咽障碍的针灸治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索方法

本研究文献数据来源于《中医针灸信息库》(Chinese Medicine Acupuncture-moxibustion Information Database) (证书号:软著登字0980769号)、中国知网(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、万方全文数据库(Wanfang Academic Journal Full-text Database, Wanfang)和重庆维普数据库(Chongqing VIP Database, CQVIP)。以“吞咽障碍”“吞咽困难”“假性球麻痹”“假性延髓麻痹”“延髓麻痹”“中风”“卒中”“脑血管疾病”和“针刺”“针灸”“针”“刺”“灸”“穴位”“穴”“耳”“罐”“埋”为主要检索词进行主题、关键词和篇名检索，用AND、OR连接词构建逻辑表达式。

1.2 文献纳入标准

①针灸治疗中风后吞咽障碍的临床研究或临床报道类论文；②1963年1月—2018年12月有国家正式刊号期刊发表的论文；③有明确的穴位处方、治疗方法和疗效。

1.3 文献排除标准

①文献研究类、综述类、医案、实验研究类文献；②无明确疗效、无明确取穴或治疗方式的文献；③纳入病例数<5例的文献；④重复发表的文献(保留第1次发表文献)；⑤数据有误差的文献。

1.4 数据统计与处理

将按照纳入和排除标准筛选的针灸治疗中风后吞咽障碍的临床研究文献，应用《中医针灸信息库》的分析软件进行计量分析。采用SPSS 21.0软件进行穴位聚类分析；采用Clementine 12.0软件Apriori算法进行穴位的关联性分析。

2 结果

2.1 文献概况

针灸治疗中风后吞咽障碍的首篇论文为1963年崔振玉等在《上海中医药杂志》上发表的《针刺“新廉泉”穴为主，治疗吞咽及发音困难》[6]。故本研究自1963年开始检索，检索1963年1月—2018年12月针灸治疗中风后吞咽障碍的所有期刊文献，共计1 617篇。在1 617篇文献中，临床类文献共1 356篇，占总文献量的83.9%，其中有明确穴位、治疗方法及疗效的临床文献720篇；无明确取穴及疗效、治疗数过少、数据误差较大等其他临床文献636篇。综述类文献共193篇，占11.9%；医案类文献共38篇，占2.4%；实验研究类文献共20篇，占1.2%；文献研究类文献共10篇，占0.6%。最终，纳入统计分析的文献共720篇，占总文献量的44.5%。

2.2 针灸治疗中风后吞咽障碍的取穴规律

2.2.1 常用穴位归纳 对纳入统计的针灸治疗中风后吞咽障碍的720篇临床文献进行分析，共纳入病例31 294例，其中有效病例27 552例，无效病例3 742例，有效率为88.0%。720篇文献中，共涉及穴位172个，其中十四经穴位116个，经外奇穴10个，耳穴13个，头针刺激区18个，眼针穴7个，经验穴8个。对临床常用穴位(穴位频次前15位)进行统计归纳，结果见表1。应用频次最高的前5位穴位依次是廉泉、风池、金津、玉液及翳风。

表1 针刺治疗中风后吞咽障碍常用穴位

2.2.2 穴位归经与部位分布 720篇文献中，十四经穴位共116个，将其按照各自归经进行总结，结果见表2。由表2可知，用于治疗本病的穴位涉及十四经，其中足少阳胆经的使用频次最高，为667次，占十四经的17.7%；其次为任脉，占17.4%。足阳明胃经和督脉穴位的使用频次也较多，均大于总频次的10%。从解剖结构上看，吞咽的生理过程分为4期[7]，与本病关系最为密切的为口腔期和咽期[8-9]，而与这两个时期联系最为紧密的肌肉为下颌舌骨肌、二腹肌等分布在咽喉的肌肉[10]。归纳可发现，足少阳胆经、任脉、足阳明胃经的循行均经过咽喉部：胆经“下加颊车，下颈，合缺盆”；任脉“上关元，至咽喉”；胃经“循喉咙，入缺盆”。虽然督脉主要的循行部位为后背正中，但其分支“入喉，上颐”。见表3。4条经脉均与咽喉密切关联。见表4。穴位统计方面，分布于胃经的穴位最多，达21个，占十四经穴位总数的18.1%；其次为足太阳膀胱经，用穴15个，但使用频次较少。

表2 针灸治疗中风后吞咽障碍穴位归经分布

表3 针灸治疗中风后吞咽障碍穴位部位分布

2.2.3 特定穴使用情况 172个穴位中的特定穴分类归纳见表4。使用频次最多的特定穴为交会穴，共31个，总频次达2 076次。五输穴所涉及穴位较交会穴稍少，共26个，但总频次相差较大，为613次。廉泉、风池的使用频次在交会穴中占较大比例；太冲、足三里的使用频次在五输穴中占较大比例。

表4 针灸治疗中风后吞咽障碍特定穴使用情况

2.2.4 针灸治疗中风后吞咽障碍穴位关联性分析 在Clementine 12.0软件中用Apriori算法对使用频次前15位的穴位进行关联性分析(除阿是穴)。共产生1220条规则，最小支持度为5%，最小置信度为50%。本次研究中将支持度≥10%且置信度=100%的关联规则列出，见表5。本研究中支持度指包含前项穴位的文献数占总纳入文献数的比值；而规则支持度指同时包括前后项穴位的文献数占总纳入文献的比值；置信度指规则支持度与支持度的比值，即同时包括前、后项穴位的文献占包含前项穴位文献数的比值；提升度是用置信度比后项支持度所得比值[11]，意为通过对穴位配伍进行特定的限制，可以使得某个穴位的使用概率增加。即提升度越大，穴位的关联性越强。由表5可知，支持度最高的穴位组合为金津、风池及廉泉，规则支持度最高的为玉液、金津、风池及廉泉穴对。

表5 针灸治疗中风后吞咽障碍穴位关联性分析

2.2.5 针灸治疗中风后吞咽障碍穴位聚类分析 用IBM SPSS Statistics 21软件对针灸治疗本病中使用频次较高的穴位进行聚类分析，结果见图1～2。廉泉、风池、金津及玉液可聚为一类，局部取穴为主，其中金津和玉液、廉泉和风池又可分别看做两个常用穴对；内关、水沟、翳风、完骨、太冲、丰隆、足三里、三阴交、合谷及风府等穴可聚为一类，为近部或远道取穴。

图1 针刺治疗中风后吞咽障碍主要穴位聚类冰柱图

图2 针灸治疗中风后吞咽障碍主要穴位聚类树状图

2.3 针灸治疗中风后吞咽障碍的治疗方法分析

2.3.1 常用治疗方法总结 720篇临床文献中，共涉及20种治疗方法。将较常用的治疗方法列出(频次>100次)，见表6。应用频次最多的为针刺疗法，占总频次的33.6%，包括了傍针刺、合谷刺、透刺、烧山火与透天凉等多种针刺手法；其次为针药并用，频次占23%，其中药物包括中药、西药及中西药并用；第三为针刺结合功能训练，是治疗中风后吞咽障碍的主要方法之一。功能训练主要是通过对相关脑区的激活[12]，提高肌肉的控制力、协调性[13]。

表6 针灸治疗中风后吞咽障碍常用治疗方法

2.3.2 针灸治疗中风后吞咽障碍治疗方法关联性分析 仍然用Clementine 12.0软件、Apriori算法对针灸治疗本病的治疗方法进行关联性分析，共产生23条规则，最小置信度为50%，最小支持度为6%。将置信度≥70%的规则列出，详见表7。规则支持度最高的治疗方法为针药结合。从提升度来看，针刺、刺血和药物3种治疗方法关联性最强。

表7 针灸治疗中风后吞咽障碍治疗方法关联性分析

2.4 针灸治疗中风后吞咽障碍的效应指标分析

针灸治疗中风后吞咽障碍的效应指标主要包括洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽障碍评价标准、电视透视造影吞咽检查(Videofloroscopic Swallowing Study，VFSS)、标准吞咽功能评定(Standardized Swallowing Assessment，SSA)、吞咽障碍特异性生活质量量表(Swallowing-Related Quality of Life，SWAL-QOL)等。本次研究中归纳了使用频率最高的3种效应指标(洼田饮水试验、VFSS、SSA)对同样3种疗法(针刺、功能训练及两者结合)的疗效评价，见表8。洼田饮水试验应用频次最多，其次为VFSS。不同效应指标均可说明3种治疗方法治疗前后有明显差异。

表8 针灸治疗中风后吞咽障碍的效应指标分析

3 讨论

中风后吞咽障碍可归属为中医学“类噎膈”“瘖痱”“喉痹”等范畴，常见致病因素为风、痰、瘀，病性为本虚标实[14-15]。针灸治疗可以调神导气、平肝熄风、通关利窍，对本病有一定疗效[16-17]。

从穴位的使用频次上来讲，使用次数较多的穴位有廉泉、风池、金津与玉液及翳风等。古、现代文献均证实了其有效性。《铜人腧穴针灸图经》曾记载廉泉主“舌根急缩, 下食难”，表明廉泉穴有利咽消壅的功效。廉泉穴位于“喉结上方、舌骨上缘凹陷中”，针刺廉泉可直接对与吞咽功能紧密相关的肌肉和局部神经进行刺激，促使局部肌肉发挥正常的运动功能[18]，且深刺廉泉穴较浅刺可获得更好的临床效果[19]。c-fos基因又称即刻早期表达基因，可保护神经元，也与神经的分化、学习功能密切相关[20-21]。研究显示，针刺廉泉穴可以增加c-fos基因在延髓腹外侧区、背侧区的表达，通过激活相关神经元，改善吞咽功能[22-23]。此外，吞咽功能与脑部血供密切相关，脑部供血主要依靠颈内动脉及椎基底动脉，颈内动脉的主要分支为大脑中动脉。研究发现，针刺风池可改善椎基底动脉和大脑中动脉的流速[24]，且风池距离延髓较近，更容易刺激脑血管调节中枢，从而扩张血管、改善血供并修复脑部相关损伤[25-26]。金津与玉液位于舌下，针刺或点刺放血可刺激周围的舌下神经、颌神经、舌静脉等，调节局部气血，改善舌体及吞咽功能[27]。翳风属于局部取穴，可开气郁之闭。有研究表明，针刺翳风等局部穴位可提高喉部上抬幅度，使闭合更加完全，有效改善误吸的情况[28]。

穴位归经和部位分布显示，临床治疗大多选用足少阳胆经及头面部穴位。本病为中风常见的并发症。中风常由内风引起，“风为阳邪，易袭阳位”，且阳主动主外，故运动不利多取阳经。肝为风木之脏，肝胆互为表里，治疗过程中较多选用足少阳胆经的穴位，以达到疏利肝胆、调和气血的作用。大脑中央前回已被证明是控制吞咽的高级中枢之一[29]。有研究显示，针刺治疗本病的头部取穴也部分分布在中央前回体表投影区域(如悬厘穴、头维穴)[30]。且同名阳经交会于头面部。因此刺激头面部穴位，可通过激发阳经经气和刺激中枢结构，促进吞咽相关肌肉运动能力的恢复[31]。本次研究中还将针灸治疗本病所涉及的特定穴进行了总结归纳。交会穴的穴位数及使用频次均为最高，其次为五输穴。交会穴指两经或数经交会的腧穴，可兼治所交经脉的病症[32]。本病的治疗多选用阳经与阳经的交会穴，可更好地调节阳经气血。五腧穴指十二经脉中分布在在肘膝关节以下的“井”“荥”“输”“经”“合”5个穴位[32]，治疗本病常取的五腧穴为太冲。“五脏有疾，当取之十二原”。太冲为肝经的原穴，可调肝平肝；足厥阴肝经又与督脉“上会与巅”，且脑为元神之府。故针刺太冲可调神导气，促进吞咽功能的恢复。

穴位关联性分析及聚类分析显示，玉液-金津-风池-廉泉穴为有效聚类且关联性最大。结合穴位频次、归经及部位分布，临床治疗中应以局部取穴为主，辅以远道取穴。主穴可取廉泉、风池、金津与玉液；配穴可从内关、水沟、翳风、完骨、太冲、丰隆、足三里、三阴交、合谷及风府中选择穴对。

从治疗方法来看，针刺、针药并用及针刺结合功能训练最为常用。《备急千金要方》中言：“凡病皆有气血壅滞、不得宣通。针以开导之。”针刺治疗可调节全身及局部气血，故最为常用。中药治疗本病以活血通络化瘀为核心；西药目前没有明确的治疗方案，多以改善脑循环、保护神经的药物为主，如胞磷胆碱钠[33-34]。治疗方法关联性分析显示，针刺与刺血疗法、药物治疗合用的概率为100%，即使用刺血疗法及药物治疗的文献中一定也使用针刺治疗。刺血指使用针具刺破脉络并放出一定血量来治疗疾病的方法，能够活血化瘀、去瘀生新，具有通经活络的作用[35]。研究表明，刺血疗法除了可以改善血液流变学指标外，还可增加c-fos等对抗神经细胞凋亡的蛋白表达[36]。

评价吞咽障碍的效应指标较多，但信度和效度往往不够理想。日本学者洼田俊夫提出的洼田饮水试验，是目前吞咽障碍的诊断和治疗中最常用的指标，优点为简便、无创、迅速。但研究发现其敏感度和特异性不佳，且不能有效地判断误吸情况[37-38]。VFSS是目前诊断吞咽障碍的金标准，可以有效地检查误吸的发生以及清楚地了解口、咽及食管上段的功能[39]。SSA和VFSS相比，敏感度和特异度较低，但对误吸的预测与VFSS相比无太大差距[40]。3种效应指标均可用于证明某一疗法的疗效。根据本研究结果，临床进行评价时建议尽量采用金标准“VFSS”；若无法应用VFSS，可联合应用洼田饮水试验、SSA对疗效和误吸情况进行评价。

本研究通过归纳1963—2018年针灸治疗中风后吞咽障碍的临床文献，对针灸治疗本病常用穴位、经络、治疗方法、效应指标进行总结，对部分穴位进行关联性分析及聚类分析，并比较了不同效应指标的优势，期望对临床治疗提供有效参考。但本次研究纳入文献中的样本量大多偏少，可能对研究结果的准确性产生一定程度的影响。今后开展临床试验需尽量扩大样本量，为针灸治疗中风后吞咽障碍提供更为有效的临床依据。