无肝素技术在高危出血血液透析患者中的应用价值

张秋乐

（营口经济技术开发区中心医院（营口市第六人民医院），辽宁 营口 115007）

临床上治疗终末期肾功能衰竭主要应用血液净化治疗方法，而其中血液透析常规会用到抗凝方式，临床常规应用低分子肝素、肝素钠透析抗凝。但由于尿毒症患者凝血机制障碍，并且应用的肝素会大部分留在血浆中，重新释放入血液循环中，致使肝素出现反跳机制，进而导致出血，对于本身存在活动性出血或高危出血等情况更会加重出血，严重可致死[1]。而无肝素透析在高危出血、活动性出血以及凝血功能障碍等情况下应用效果显著，但同时无肝素透析存在着一定安全隐患，如血液高凝状态、血流动力学稳定性较差及超率量过多等，因此需要在透析全过程中密切关注患者血路情况，避免出现不良情况，影响治疗效果。基于此，本研究对我院在2018年1月至2019年2月收治的36例高危出血血液透析患者观察其临床应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院于2018年1月至2019年2月收治行血液透析的72例并活动性出血（消化道出血、多囊肾出血）及围手术期高危出血患者临床资料，利用随机分组法将其进行分组，包括观察组与对照组，每组36例。观察组中包括男性患者22例，女性患者14例，年龄26～78岁，平均年龄（46.12±2.35）岁；对照组中包括男性患者23例，女性患者13例，年龄27～79岁，平均年龄（47.25±2.46）岁；两组入选患者均排除患有精神疾病以及肝脏疾病、严重肺病、过敏性疾病，且临床资料完整，我院伦理委员会核实本次研究内容，经患者家属允许，并签署知情同意书，其一般资料对比未见明显差异，P＞0.05，可对比。

1.2 方法 对照组患者接受常规对症治疗措施，观察组所有患者在对照组的基础上给予无肝素技术治疗方案，具体方法如下：①采用0.9%100 mL生理盐水溶液充分清洗透析器、静脉血路管以及动脉血管路，维持透析液速度每分钟在110～150 mL，注满血路管、透析器之后需要排空内部存在的气体，首次清洗透析器时切勿接旁路，待充分冲洗完成之后将其他旁路妥善接入且常规清洗。②充分冲洗透析器、血路管后，再应用循环浸泡方式，将12500 U肝素充分混合在0.9%500 mL生理盐水溶液中，维持血液透析机脱水量于每小时750 mL，时间控制在20～30 min，进而提高局部抗凝作用，维持血流密闭循环速度于每分钟100 mL。③应用0.9%生理盐水溶液充分冲洗血管通路和透析器且清除残余的肝素之后，则对患者进行血液透析治疗。④在患者血液透析过程中，医护人员需要依据具体情况适当的进行调整，将血液透析的速度每分钟保持在500 mL，时间控制在3～4 h，血流量最高调整在每分钟200～300 mL；⑤在患者血液透析完成后，将血流量调节为每分钟100 mL，关紧血泵并使用夹子夹住动脉穿刺针促使回血停止，采用0.9%100 mL生理盐水溶液给予回血处理[2]。

1.3 观察指标 详细记录两组患者住院时间、透析频率和并发症发生情况，其中包括出血性肾功能衰竭并发症（消化道出血、脑出血、皮下出血等）与非出血性肾功能衰竭并发症（心力衰竭、贫血、各种感染等），透析器凝血程度分级：透析器存在部分凝血情况为Ⅰ级，透析器存在严重凝血情况为Ⅱ级，透析器存在静脉压持续升高现象且需要更换为Ⅲ级。

1.4 统计学方法 数据纳入SPSS22.0软件分析，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比 观察组36例患者中，共有29例（80.56%）患者出血情况及出血倾向得到有效改善，7例（19.44%）患者出现凝管，其中4例为Ⅰ级，3例为Ⅱ级。对照组36患者中，共有20例（55.56%）患者出血情况及出血倾向得到有效改善，16例（44.44%）患者出现凝管，其中6例为Ⅰ级，10例为Ⅱ级。观察组患者出血情况及出血倾向改善效果显著优于对照组，有统计学意义（χ2=7.365，P=0.005）。

2.2 两组患者平均透析次数对比 观察组接受透析的3 6 例患者，其平均透析次数为（175.48±22.39）次，无肝素透析次数（38.32±6.88）次；对照组接受透析的36例患者，其平均透析次数为（188.34±24.67）次，无肝素透析次数为（42.64±6.94）次；观察组患者肝素透析次数、无肝素显著低于对照组（t=11.354，P=0.001）。

2.3 两组患者平均住院时间对比 观察组患者平均住院时间为（25.14±5.08）d；对照组患者平均住院时间为（29.64±6.14）d，组间对比，观察组患者的平均住院时间显著低于对照组，有统计学意义（t=4.647，P=0.001）。

2.4 两组患者不良反应类型对比 观察组中，共有1例（2.78%）患者出现非出血性肾功能衰竭并发症，具体表现为感染；共有2例（4.65%）患者出现出血性肾功能衰竭并发症，其中1例表现为消化道出血，1例表现为皮下出血。对照组中，共有3例（8.33%）患者出现非出血性肾功能衰竭并发症，具体表现为感染，共有6例（16.67%）患者出现出血性肾功能衰竭并发症，其中3例表现为消化道出血，3例表现为皮下出血。组间对比，观察组患者不良反应情况显著低于对照组，有统计学意义（χ2=11.254，P=0.001）。

3 讨 论

随着医疗技术的不断发展与进步，临床上应用透析技术越来越广泛，目前临床应用的血液透析通常情况下是在药物抗凝下进行的，但由于终末期肾病患者常合并有高血压、凝血机制障碍以及血管硬化损伤等情况，易在血液透析期间存在出血倾向，并且终末期肾病患者自身的血小板黏附与凝聚功能较差，而长期血液透析患者体内肝素化，激活了血小板与补体，进而使得血小板的凝血、纤溶因子消耗加大，加重了患者的出血倾向[3-4]。因此长期规律血液透析患者极易合并出血性疾病或出现高危出血现象，危及患者预后，而此时透析抗凝技术的选择应用在患者预后中起着重要作用。

当患者在血液透析治疗期间发生高危出血倾向或者活动性出血时，医护人员需要降低出血风险减少抗凝剂的使用，但由于患者个体对于肝素的敏感性差异较大，部分患者可引起出血，而于透析结束后注射适量的鱼精蛋白可改善出血情况，但由于鱼精蛋白在血浆蛋白酶作用下分解速度比肝素快，会在肝素发挥抗凝作用前分解，从而引起出血，效果欠佳。本次研究中，观察组36例患者的透析器凝血发生率为8.33%，非出血性与出血性肾功能衰竭并发症发生率分别2.78%、4.65%，由此说明无肝素技术在患者血液透析治疗过程中具有一定的可行性与安全性。由于血液透析过程中应用抗凝剂会加重患者出血的风险，而给予无肝素技术能够有效预防患者发生出血加重情况，使用肝素盐水冲洗透析器，可造成少量肝素残留，继而导致其进入血液中，从而增加出血概率，进而影响血液透析效果，因此医护人员在患者血液透析过程中需要加强护理工作，采取有效的措施，如及时更换血液透析使用的透析器和加强管理，以此来降低不良情况的发生[5]。

在众多抗凝剂中，目前临床上最常使用的是普通肝素或低分子肝素，但不可避免的是，普通肝素或低分子肝素存在一定的风险，容易引发相关并发症。如普通肝素有可能会导致出血的风险，同时影响血小板减少，而低分子肝素同样存在导致出血的可能性，但相较之下，其风险比普通肝素更少。而近年来相关调查研究显示，聚胺酸抗凝和阿加曲班主要是对体外进行抗凝，而在对体内抗凝影响相对较少，但是目前来说阿加曲班价格昂贵。聚胺酸钠是一种操作不太方便的抗凝方式，因此目前临床常选用的是普通肝素、低分子肝素钠，具有经济、方便，且不易出现血液凝固的现象，但可能会出现一些并发症，如普通肝素，可能会增加出血的风险和血小板的减少，低分子肝素可能会导致出血；若患者出现发热，则说明有感染；热源反应、输血反应、高温透析、还有不明原因的发热等症状，对热源反应主要采取对症治疗和应用抗过敏药物，如静脉注射哌替啶是有效控制寒战的措施；另外，体内肝素化常是出血的直接诱因，其他诱因包括过敏反应，心绞痛、心律失常、栓塞（如空气栓塞、血栓栓塞）、失血、溶血等。值得注意的是，首次使用综合征、症状性低血压、失衡综合征也是血液透析中常见的并发症。当患者有活动性出血、有出血性高危因素或不适宜应用肝素抗凝时，可选用无肝素透析，但需定时冲洗透析器及管路，才能降低不良反应风险[6-7]。在患者血液透析前后应当详细记录透析器的使用次数并检测出血情况，对于管路和透析器中凝血现象也需要密切观察，主要观察透析器与滤器纤维颜色。在使用透析器时需要控制好血流量，同时为了确保患者的治疗效果，需要充分冲洗透析设备并完全排空气体，严格控制应用超滤除水，减少患者出现凝血现象的概率，同时发生异常情况时及时给予相应处置，对于有出血倾向的患者，需要在治疗期间及时关注患者的面色、生命体征变化与出血等情况，穿刺点出血应当立即将切口敷料更换，并给予加压包扎，若是重要部位有出血现象，则及时给予相应的处理，避免患者的生命安全受到威胁[8]。

综上所述，高危出血患者血液透析中用无肝素技术具有显著的效果，但在应用过程中需要加强患者的护理干预，确保无肝素技术血液透析开展的有效性与安全性，以此来提升患者的生存质量。