西药联合宁心固肾安胎法改善早期先兆流产合并绒毛膜下血肿50例临床观察

何晓燕 许小凤

南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009

绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma，SCH)指胎盘绒毛膜板和底蜕膜之间剥离出血，血液聚积在剥离面形成血肿。绒毛膜下血肿可影响母胎界面的血供，若血肿面积持续增大可致孕囊与子宫面彻底剥离引起流产。有文献报道显示，普通人群中，早孕期SCH的发生率为3.1%[1]，先兆流产中SCH的发生率为5.1%[2]，在24周以内，合并SCH的孕妇有18.7%的妇女发生妊娠丢失[1]。本研究选取100例早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的患者，观察宁心固肾安胎法治疗本病的临床疗效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2017 年 1 月至2018 年12 月在苏州市中医院门诊及妇科病房经超声检查诊断为早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的患者100例，随机分为两组，各50例。对照组年龄20～35岁，平均(28.90±3.40)岁；入组前血肿面积0.08～10.92 cm2，平均(2.53±2.52)cm2；入组前孕酮(P)16.05～35.71 ng/mL，平均(20.02±2.16)ng/mL；雌二醇(E2)398.71～1681.52 pg/L，平均(1096.21±256.49)pg/L。治疗组年龄22～36岁，平均(28.54±3.72)岁；入组前血肿面积(0.09-35.1)cm2，平均(2.55±5.28)cm2；入组前孕酮(P)9.31～25.23 ng/mL，平均(19.24±2.59)ng/mL；雌二醇(E2)331.23～1598.21 pg/L，平均(1100.21±252.13)pg/L。经比较，两组孕妇年龄、治疗前血肿面积、治疗前P、E2比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合早期先兆流产的西医诊断标准，参考第九版《妇产科学》[3]，妊娠12周前，患者出现少量阴道流血，伴下腹痛或腰痛症状，超声证实宫内胚胎存活；②超声提示宫壁内、宫壁和孕囊之间存在线状、新月状、环状或三角形、多边形液性暗区；③符合心肾不交的中医诊断标准，参考《中医诊断学》[4]辨证包含以下症状:妊娠期腰膝酸软，腹痛下坠，或伴有阴道少量流血，或烦躁易怒，或心悸易惊，或情绪紧张，夜寐不安，舌红，苔薄，脉弦细。

1.3 排除标准 ①夫妻双方染色体异常者; ②合并心、肾、肝及血液系统等原发性疾病及严重精神病患者；③合并宫颈炎性疾病、宫颈息肉者; ④合并宫颈机能不全者；⑤生殖道畸形者；⑥依从性差，未按规定服药等影响疗效判断者。

1.4 治疗方法 对照组：黄体酮(浙江仙居药业生产，批号190809，规格1 mL：20 mg)40 mg 每日1次肌注，联合地屈孕酮片(荷兰雅培生物制药公司生产，批号H20130110,规格10 mg)10 mg 每8小时1次口服，直至B超提示胚胎孕10周停药。治疗组在对照组基础上服用宁心固肾安胎方：钩藤15 g，莲子心5 g，黄芩20 g，苎麻根30 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，菟丝子10 g，白术10 g。辨证加减：兼脾虚者，加黄芪10 g，党参10 g，山药10 g；兼血热者，加生地黄20 g，阿胶珠10 g，墨旱莲20 g；兼气滞者，加砂仁5 g，苏梗10 g，陈皮6 g；兼阴道出血量多者，加海螵蛸30 g，仙鹤草20 g，或白及粉3 g,每12小时冲服1次。汤药每日1剂，水煎2次，共300 mL，早晚各服 150 mL，直至B超提示胚胎孕10周停药。

患者每周复查1次B超，了解胚胎发育情况及绒毛膜下血肿吸收情况，若B超提示胚胎停止发育则停止保胎治疗，按照自然流产处理。

1.5 观察指标 临床症状：阴道流血、腹痛、腰酸等症状; 治疗前后SCH 最大切面面积变化; B超结果提示的头臀长、胎心情况；治疗前后P、E2值的变化。

1.6 疗效标准 参考《临床常见疾病诊疗标准》[5]制定。治愈: 无阴道流血，腹痛、腰酸症状消失，B超示胚胎存活，液性暗区消失；显效: 阴道流血较前减少，腹痛、腰酸症状改善，B 超示胚胎存活，液性暗区面积缩小; 无效: 阴道流血未止，液性暗区面积未见缩小或继续增大，超声提示胚胎停育。总有效率=[(治愈+显效)/总例数]×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率90%高于对照组总有效率78%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组SCH面积比较 治疗组治疗前后SCH面积差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后SCH面积显著缩小。对照组治疗前后SCH面积差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后SCH面积亦显著缩小。治疗后两组对比，治疗组与对照组SCH面积差异有统计学意义(P<0.05)，血肿面积显著小于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后SCH面积比较

2.3 两组性激素水平比较 治疗组治疗前后P、E2的差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后P、E2水平显著升高。对照组治疗前后P、E2的差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后P、E2水平亦显著升高。治疗后两组对比，P、E2水平治疗组与对照组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组P、E2水平显著高于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后性激素水平比较

2.4 两组妊娠结局比较 两组在流产数(包括自然流产及稽留流产数)、早产数、足月产数差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组妊娠结局比较

3 讨论

妊娠早期绒毛膜下血肿的存在对妊娠结局有不利的影响，可导致先兆流产、复发性流产的反复发生[6]。美国的Howard等[7]纳入434例单胎妊娠的孕妇，研究6～11周胎龄的SCH的前三个月的妊娠情况，发现早期妊娠失败的总发生率12%，孕7周以前的胎停发生率约19.6%，7～8周的胎停发生率14.6%，研究显示血肿出现的孕周越早流产的风险就越高，且血肿的大小与孕囊大小的比例值与孕早期妊娠丢失显著相关。

针对SCH发生的病因，有研究[8]显示血栓形成是早期流产引起SCH的一个重要病因，而早期妊娠β-hCG、孕酮及雌激素水平显著降低是先兆流产合并SCH的诊断标准。西医治疗本病目前多项研究都是在孕酮的基础上联合用药，取得一定的疗效。通过舌下含服天然孕酮联合氨甲环酸治疗本病，可改善孕妇体内的血激素、凝血指标及减少妊娠的丢失。氨甲环酸无明显胚胎毒性及凝血酶原的影响，不会引起凝血系统的紊乱。孕酮联合硫酸锌治疗本病可以有效的减少绒毛膜下血肿的面积，减少阴道出血，减少子宫收缩[9]。硫酸锌是一种安全的天然分子，发挥抗炎作用和抗氧化作用，可大幅降低机体分泌炎性细胞因子，如TNF-a、IL-1β和IL-17等，增强系统性T细胞抵抗炎症反应。另外还有研究[10]显示硫酸锌阴道给药使绒毛膜下血肿的吸收速度优于单纯孕酮阴道给药的吸收速度，硫酸锌能够精细的调节细胞和调控分子机制。

中医认为本病属于胎动不安或胎漏范畴，女子或因先天禀赋不足，或因后天外感六淫、内伤七情、房劳内损、体力劳伤等导致胎元不固，故安胎之法，当详而治之。《女科切要》云：“凡孕妇堕胎有二故：一为跌仆负重轧伤，一为气血不足，盖腰膝系胎之处，如瓜果之蒂，花卉之根，不得露不长。”可见气血乃为胚胎孕育之基础，然而现代女性多面临职场竞争压力、忙碌生活节奏，常作息紊乱、饮食不节、精神焦虑，长此以往，心神失养，气血耗伤，加速了生殖系统老化，增加了不孕及流产的风险。众人悉知胚胎的孕育依赖于母体的阴血下聚于胞宫，而心主血脉，孕后常心血不足，造成胞宫失于心血之濡养，子宫失于心血之固藏，胞脉之血妄行，而出现孕后焦虑紧张、心烦不眠，小腹抽痛、阴道流血等流产征兆。《傅青主女科》云：“胞胎之系，通于心肾之间……胎因心肾之路断，胞胎失水火之养，所以堕也……胞胎之系，上通心而下通肾，心肾不交，则胞胎之血，两无所归。”故宁心固肾乃安胎之要法，若心肾相交，水火既济则胎元有所依，离经之血有所归。

宁心固肾汤中莲子心归心、肾两经，具有宁心安神、交通心肾之功。钩藤归肝经和心包经，具有平肝风，除心热作用。《妇科玉尺·卷二》关于妊娠胎动不安云：“如忽有喜怒，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，故不安也，宜钩藤汤。”故钩藤可平心肝之火，而肝乃肾之子，心之母也，肝气可上引心而可下入肾，肝气顺则水火相济。黄芩乃安胎圣药，《丹溪心法》曰：“黄芩，安胎，乃上中二焦药，能降火下行。”黄芩清血中之火，血宁静而胎自安。苎麻根归心、肝、膀胱经，具有清热凉血，止血安胎之功。杜仲、菟丝子、桑寄生调补冲任，固肾安胎。胎系于脾，脾虚胎无所附，故用白术健脾安胎，脾虚者加用黄芪、党参、山药，益于化生精血，护养胎元。仙鹤草归心、肝经，补虚收敛止血，配以生地、阿胶珠养阴凉血止血，若血肿面积大或阴道出血多者，配以海螵蛸、白及粉收敛止血。

本研究表明，宁心固肾安胎法在促进绒毛膜下血肿吸收，提高血孕酮及雌二醇，改善阴道流血、腹痛等临床症状方面疗效显著，对妊娠结局尚无明显提高。如今，随着生育年龄的推迟，生活环境及压力等各方面的影响，寻求辅助生殖技术帮助的女性愈来愈多，有研究[11]显示IVF妊娠患者发生SCH的概率(22.4%)明显高于非IVF妊娠患者(11%)。周建军等[12]对1097例IVF/ICSI患者妊娠的回顾性分析显示，与非SCH组妊娠患者相比，SCH组单胎妊娠的出生体重明显降低。可见随着辅助生殖技术的推行，SCH的发生率会不断增加，不仅会引起妊娠丢失，且对胎儿的出生体重有一定影响，中医药治疗本病的作用，有待进一步研究。