童安荣主任从少阳论治慢性肾脏病

刘 帮 童安荣 张婷婷

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏回族自治区中医医院，宁夏 银川 750021

慢性肾脏病(CKD)的定义目前仍采用KDOQI的标准：①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，可以有或无肾小球滤过率(GFR)下降，临床上表现为病理学检查异常或者肾损伤(包括血、尿成分异常或影像学检查异常)；②GFR<60 mL/(min·1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据[1]。近年来慢性肾脏病，尤其终末期肾脏病患病率、住院率都有明显升高，严重威胁着人类生命健康。童安荣教授认为慢性肾脏病病机为本虚标实，本虚为脾肾两虚，表实为湿、瘀，其主要机理在人体的代谢升降失调。人体升降出入的正常有赖于少阳主枢的功能。少阳为水火、气血、阴阳的通道，脾肾两虚、气机升降功能失调，导致水液代谢失调，水湿痰饮内停，气血运行障碍，瘀血内生，痰瘀郁久化热，正虚邪实，寒热错杂。童安荣主任从少阳入手以调解少阳枢机为原则，使气机畅、三焦通、湿清、瘀化，正气调达，百病不生，从而提高临床疗效。

1 中医对慢性肾脏病的认识

慢性肾脏病的主要临床症状特点为蛋白尿、水肿、高血压、腰痛等。中医学并无直接对应的病名，大多数医学研究者认为属于祖国医学中的“水肿”“腰痛”“肾风”“癃闭”“关格”等范畴。

2 少阳特点

少阳即为小阳，其抗邪能力较弱，《黄帝内经》称之为一阳，后世医家亦称之为小阳、嫩阳、幼阳。少阳包括手少阳三焦、足少阳胆。元代戴侗《六书故》云：“焦，燔之近炭也”，《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”；《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦既是人体水谷元气运行的道路，又是元气气化的场所;胆附于肝，藏精汁，主疏泄，寄相火，主决断四大功能。《素问·阴阳离合论》曰: “太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”二者以经脉相连，其气相应，功能相关，正常的生理情况下，胆气疏泄、三焦通畅、水火气机得以升降，少阳不仅为表里之枢纽，也为阴阳之枢纽。

2.1 容易经腑同病 《伤寒论》263条云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”足少阳胆经起于目内眦，上抵头角，下耳后，循颈，入耳中，至缺盆，下胸隔，属肝络胆，沟通了肝胆表里的关系；其支者入季肋之间，贯心，向上夹咽，沟通了心胆之间的联系。成无己注云：“《内经》曰：‘有病口苦者，名曰胆瘅’，《甲乙经》曰：‘胆者，中精之腑，五脏取决于胆，咽为之使’少阳之脉起于目锐眦，其支者入季肋之间，贯心，向上夹咽，少阳受邪，故口苦咽干、目眩。”尤在泾亦注云：“足少阳胆经也，胆盛精汁三合，而其味苦，胆受邪而热，其气上溢，故口苦。咽门者，肝胆之候；目锐眦者，胆脉之所起，故咽干目眩也[2]。”从注解中可以看出：口苦是胆腑热邪上蒸之象，咽干目眩是胆经火邪上冲之征。少阳病往往经腑同病，临床也应灵活应用，方能取得良好疗效。

2.2 容易气郁、容易化火 少阳主枢，在外感内伤等致病因素影响下，均可致枢机不利，气、火、水三者代谢紊乱，“气有余便是火”，而少阳内寄相火，郁久极易化火，二者相加必然化火的趋势不可避免，因此在治疗少阳病时从“郁”“火”入手，往往能事半功倍。

2.3 容易生水、生饮、生痰、生瘀 手足少阳经脉相通，三焦为水火气化的通道，也是气化的场所。胆失疏泄，气机郁滞三焦气化失司，水液代谢失于决渎，则水郁三焦，水郁日久凝练为饮、为痰，水、饮、痰为有形日久化瘀，水、饮、痰、瘀有形之邪进一步阻遏三焦气机，导致少阳气机更加郁滞，因此论治少阳病时不能痰饮水湿的存在。

3 从少阳论治慢性肾脏病的基本病机

童安荣主任认为慢性肾脏病病机为本虚标实，本虚为脾肾两虚，表实为湿、瘀，其主要机理为多种原因导致少阳枢机不利，少阳气化功能受阻，脾失健运、肾气化失司，脏腑升降功能失常，水液代谢障碍，水液代谢失于决渎，水郁日久凝结为饮、为痰，水、饮、痰为有形日久化瘀，水、饮、痰、瘀有形之邪进一步阻遏三焦气机，影响脏腑功能，肾失于固摄精微物质外泄，血运迟缓脾肾功能受损，人体升降出入的正常有赖于少阳主枢的功能。从少阳入手以调解少阳枢机为原则，使气机畅、三焦通、湿清、瘀化，正气调达，百病不生，从而提高临床疗效。在治疗慢性肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾衰竭等肾脏疾病方面都体现了“和解少阳、补虚泄实、整体调节”的指导思想。方中用柴胡疏散少阳经中之邪，又有疏散少阳气郁之功；黄芩苦寒，清少阳胆腑郁火。二药相合经腑同治，经邪外解，胆热内清，火郁得发，气郁得解，枢机调达通利；半夏味辛既可助柴胡舒通气郁又可以和胃降逆止呕；黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气。《本草纲目》云：“元素曰：‘黄芪甘温纯阳，其用有五。补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也’。”党参味甘平，补中益气，生津养血。黄芪、党参同用同补脾肾之气，兼以生津养血。熟地、山药、山茱萸补肾固精兼以滋肝肾之阴，大便干时熟地改为生地以生津润肠通便，使大便通而无伤阴之弊；茯苓、白术健脾利水，淡渗利湿；有湿热内蕴者加石韦、白花蛇舌草、萹蓄、瞿麦以清热利湿；有脾失运化、肾虚失于固摄精微物质外泄尿蛋白者加石韦、萆薢、莲子、芡实利湿分清泌浊，健脾固肾。丹参、川芎、益母草行气活血化瘀、以解毒泄浊。砂仁、神曲以醒脾开胃，化湿和中；僵蚕、姜黄、蝉蜕以升清降浊，使气机调和，脏腑功能协调。方中既有整体调节，又含对因治疗，立法全面，选药精当，疗效确切。少阳枢机不利，气、火、水都为之郁，则可致脏腑功能失调，三焦水道不利。水肿、淋浊、尿血、癃闭、关格，变证丛生。因此，少阳枢机不利是慢性肾脏病发生、发展的重要病理环节。

童安荣主任认为肾衰病既有脏腑功能的衰退，又有气、血、水等物质代谢的失调，同时还有湿热、瘀血等病理产物的蓄积，治疗以疏利少阳为主，融健脾益肾、清热利湿、活血化瘀为一体，并创制升清降浊胶囊(柴胡、黄芩、生地、生黄芪等为主药) 用于治疗肾衰病，研究发现其能改善慢性肾衰竭大鼠的肾功能, 降低血清中磷、FGF-23的水平, 提高血钙含量, 以高剂量组明显。改善慢性肾衰竭大鼠的肾功能, 降低血清中磷、FGF-23的水平, 提高血钙含量, 以高剂量组明显[3]。

4 病案举例

马某，男，50岁，2019年2月23日出诊，患者1年前无明显诱因出现腰酸困、乏力，就诊于当地医院体检查尿常规：尿蛋白+，尿潜血：++，肾功能：肌酐140 umoL/L,诊断为“慢性肾功能衰竭”，给予“肾衰宁胶囊”“金水宝”口服，患者间断口服上述药物，未定期复查。10天前患者再次出现腰酸乏力加重，查肾功能：肌酐175 umoL/L，尿酸522.2 umoL/L；尿常规：尿蛋白+，尿潜血+，24 h尿蛋白定量：0.640 g/24h。刻下症见：神志清，精神一般，腰酸、乏力明显，口苦，咽干，饮食差，夜寐差，小便量正常，尿中泡沫丰富，大便稍干2日1行，舌质暗淡，舌尖红，苔白腻，脉弦数。中医诊断：肾衰病(少阳郁热、脾肾气虚、湿瘀互阻证)。用药：柴胡12 g,黄芩15 g,党参15 g,黄芪30 g,生地20 g,山茱萸15 g，山药生20 g,茯苓20 g,炒白术15 g,丹参30 g,川芎10 g,蝉蜕12 g,僵蚕12 g,姜黄12 g,黄连6 g,肉桂3 g,酸枣仁20 g,远志12 g,石菖蒲12 g,砂仁后10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。患者尿酸较高，给予口服非布司他40 mg，1次/日，碳酸氢钠片1 g，2次/日，嘱患者低嘌呤清淡饮食，忌辛辣刺激；2019年3月5日二诊，复查肾功能：肌酐146.7 umoL/L，尿酸正常；腰酸乏力较前好转，口苦、睡眠较前改善，大便每日1行，尿中仍有大量泡沫，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细。目前心火已清，睡眠较前改善故原方去黄连、肉桂、远志、石菖蒲、酸枣仁；患者尿中有泡沫考虑脾气虚失于运化，肾气失于固摄故加石韦20 g,萆薢20 g,莲子15 g,以健脾固肾、渗湿分清为法。14剂，水煎服每日1剂，早晚分服。2019年3月21日三诊，1个月后复查肾功能：肌酐139.6 umoL/L,尿常规：尿蛋白+-，尿潜血1+，患者腰酸乏力明显缓解，近日出现头晕、颈部僵痛不适，尿中泡沫较前减少，故原方加葛根30 g,桂枝15 g,清半夏15 g,怀牛膝15 g。 14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，嘱患者调畅情志, 勿过食肥甘辛辣之品, 不适随诊。

5 小结

慢性肾脏病发病隐秘，早起可无任何临床表现，有时仅仅以尿中有泡沫、腰酸、水肿为主要症状，多数以水肿、体检发现患有此病，此病病因复杂、病程较长，后期多脏腑损伤，多为不可逆性，近年来慢性肾脏病，尤其终末期肾脏病患病率、住院率都有明显升高，严重威胁着人类生命健康。中医药在慢性肾脏病的治疗中有着独特的优势，然而治疗慢性肾脏病从少阳入手以调解少阳枢机为原则，使气机畅、三焦通、湿清、瘀化，正气调达，百病不生，从而大大提高临床疗效。