龙胆泻肝汤治疗内科杂病验案4则

吴婉君,刘祖发

(1.中国中医科学院,北京100700;2.中国中医科学院望京医院,北京100102)

龙胆泻肝汤出自清·汪昂《医方集解》,其录自《太平惠民和剂局方》,方由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通(现用川木通)、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草10味药组成。汪昂言此方:“足厥阴、少阳药也。龙胆泄厥阴之热,柴胡平少阳之热,黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之;泽泻泄肾经之湿,木通、车前泄小肠、膀胱之湿以佐之。然皆苦寒下泻之药,故用归、地以养血而补肝;用甘草以缓中而不使伤胃,为臣使也。”[1]其病机特点为肝胆实火上炎,肝经湿热下注,主治肝胆实火、肝经湿热之证。刘祖发主任为中国中医科学院望京医院中医专家,善治各种内科杂病,现举其应用龙胆泻肝汤治疗内科杂病验案4则。

1 验案举隅

1.1 抑郁症(不寐、郁证) 患者,女,72岁,2018年6月11日初诊。主诉:失眠、眩晕5年余,加重3个月。刻下症:头昏耳鸣,入睡困难,常彻夜难眠,心慌,胸闷善太息,易惊善恐,恶闻人声,时有悲伤欲哭,烦躁易怒,口干苦,大便正常,小便频数伴有灼热感,舌质淡红,苔薄黄,脉弦。既往糖尿病、高血压病病史10余年,抑郁症病史2年,间断服用氢溴酸西酞普兰片、劳拉西泮(具体不详)。中医诊断:不寐;郁证。证型:肝胆郁火,上扰心神。方拟龙胆泻肝汤合甘麦大枣汤化裁。方药组成:龙胆草10 g,黄芩片10 g,栀子10 g,泽泻10 g,生地黄20 g,当归10 g,柴胡10 g,川木通10 g,车前子10 g(包煎),旋覆花20 g(包煎),合欢皮30 g,珍珠母30 g,浮小麦30 g,大枣10 g,甘草片10 g。7剂,每日1剂,分早晚2次服用。患者复诊诉头昏明显减轻,耳鸣好转,情绪较前稳定。守上方化裁,半个月后睡眠明显改善,情绪进一步好转,心烦、悲伤欲哭减轻,胸闷善太息基本消失;1个月后情绪基本稳定,愿意与人交流,口干、口苦消失,夜尿减少。停劳拉西泮后睡眠可。

按语:抑郁症属中医“郁证”“不寐”等范畴,患者既有肝火上炎、肝火扰心诸症,又见心阴受损、肝气失和所致的胸闷、善太息、悲伤欲哭。究其病机,为久郁化火、肝火扰心为主。龙胆泻肝汤中龙胆草、栀子、黄芩擅泻心肝厥阴之火,加之患者有湿热下注的症状,予以泽泻泄肾经之湿,与木通、车前子合用清热利湿,使火热之邪有所出路。甘麦大枣汤主治脏躁,心阴不足,肝气失和。故以龙胆泻肝汤合甘麦大枣汤加减清肝泻火,渗湿清热。

1.2 糖尿病周围神经病变(痹证) 患者,女,70岁,2018年9月4日初诊。主诉:双下肢麻木,畏寒5年,加重6个月余。患者5年前无明显诱因感双下肢寒冷,伴麻木感,诊断为糖尿病周围神经病变。刻下症:双下肢麻木、畏寒,烦躁易怒,时头大汗,上身怕热,口干,眼干发黏,时有视物模糊,夜寐不安,易醒多梦,腹胀,食欲不振,大小便正常,苔略黄腻,脉沉弦。既往有2型糖尿病病史20余年,高血压病病史16年,冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)病史7年。中医诊断:痹证。证型:肝经湿热下注。方以龙胆泻肝汤合升降散化裁。方药组成:龙胆草10 g,柴胡15 g,黄芩片10 g,泽泻10 g,车前子10 g(包煎),炒栀子10 g,生地黄30 g,当归10 g,川木通10 g,姜黄10 g,僵蚕10 g,蝉蜕5 g,厚朴10 g,大黄6 g,甘草片3 g。7剂,每日1剂,分早晚2次服用。患者服完7剂后复诊诉双下肢寒冷、口干、双眼干黏感减轻。守原方继续加减治疗1个月,腹胀消失,睡眠好转,情绪稳定,畏寒消失,稍感麻木。

按语:患者为糖尿病周围神经病变,主要表现为双下肢麻木、畏寒,属中医“痹证”范畴。患者双下肢畏寒,时头大汗,上身怕热为上热下寒表现,上热为肝火上炎所致,下寒是肝胆湿热下注、阳郁不能外达所致,肝胆属木喜条达,邪火抑郁则木不疏,故阳郁亦为肝胆湿热所致。龙胆泻肝汤可清肝胆湿热,方中柴胡疏泄肝胆之气,栀子、黄芩合用清上导下,合升降散加强宣通之力,方中僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄并用,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣[2]。

1.3 偏头痛案(头痛) 患者,男,63岁,2017年8月1日初诊。主诉:左侧头部跳痛反复发作近30年。曾行神经节阻滞治疗,疼痛缓解近半年后复发。刻下症:头痛发作频繁,2～3日1行,疼痛剧烈,左侧为著,甚则以头撞墙,情绪波动、天气炎热、光线明亮则易诱发或加重,恶闻人声,喜静喜暗,烦躁易怒,口干口苦,夜寐不安,饮食一般,大小便次数频繁,舌质红,苔略黄,脉沉弦。既往病史:冠心病2年。中医诊断:头痛。证型:肝火上炎。方以龙胆泻肝汤合芍药甘草汤化裁治疗。方药组成:龙胆草10 g,柴胡15 g,黄芩片10 g,泽泻10 g,车前子10 g(包煎),炒栀子10 g,生地黄30 g,当归10 g,川木通10 g,丹参30 g,川芎15 g,白芍60 g,珍珠母30 g,甘草片10 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。止痛药按原剂量继续服用。患者服完7剂后来诊,诉头痛有所减轻,睡眠似有改善,察舌脉变化不大,原方不变,只将白芍增至90 g,延服7剂。患者复诊诉头痛大为减轻,已可忍受,愿与人交流,继续守原方加减治疗。治疗1个月后,头痛基本缓解,停服痛药,原方化裁治疗2个月,头痛消失。延服1个月,1年后复诊述头痛未复发。

按语:患者为偏头痛,发作频度及疼痛剧烈程度较为罕见。头痛症状因情绪及天气变化加重,结合伴随症状,为肝胆实火循经上扰,辨证为肝火上炎。龙胆草、栀子、黄芩苦寒直折,大泻肝胆实火;肝胆实火耗伤阴血,故以生地黄凉血养阴;白芍柔肝缓急、养筋脉、解痉挛,与甘草合用,共为酸甘化阴之剂,对头痛,特别是跳痛,有较好效果,但须重用,本案中白芍用至90 g方才见效。久病必瘀,可加擅止头痛的川芎。

1.4 冠心病心绞痛案(胸痹) 患者,男,68岁,2017年4月9日初诊。主诉:左侧胸部胀痛反复发作近6年,加重3个月。3年前因情绪激动胸痛持续不缓解,诊断为急性冠脉综合征,植入支架2枚,后仍偶有胸痛发作,多至每日发作2次,因不愿意再植入支架,遂寻求中医治疗。刻下症:左胸胀痛频发,因生气诱发,持续数分钟自行缓解,夜寐不安,入睡困难,甚至彻夜难眠,心烦易怒,易激动,时悲伤欲哭,口干苦,口舌生疮,饮食一般,大便正常,舌质红,苔略黄,脉沉弦。既往有高血压病病史10余年。中医诊断:胸痹。证型:肝胆郁热,气滞血瘀。方拟龙胆泻肝汤合活络效灵丹化裁治疗。方药组成:龙胆草5 g,炒栀子10 g,柴胡10 g,黄芩片10 g,生地黄15 g,川木通10 g,当归10 g,车前子10 g,泽泻10 g,炒酸枣仁30 g,珍珠母30 g,丹参30 g,乳香10 g,没药10 g,甘草片6 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。嘱降压、扩血管等药物继续服用。患者服药7剂后复诊,诉心烦、易怒明显减轻,睡眠好转,胸痛发作次数减少,精神明显好转。原方加减延服7剂,情绪稳定,睡眠基本正常,胸痛发作基本消失。

按语:患者为冠心病心绞痛,属中医“胸痹”范畴。本例患者特点在于胸痛,失眠程度重,甚至彻夜难眠,口舌生疮。辨证为肝胆郁热,气滞血瘀。肝胆郁热循经上扰,故反复胸痛、口疮,肝不藏魂,故彻夜难眠。龙胆泻肝汤清利并行,大剂苦寒降泄之中又寓调畅肝胆气机,当归、生地黄补血以养肝,为泻肝之剂,反作补肝之药。患者胸痛日久,久病化瘀入络,故予龙胆泻肝汤合活络效灵丹。活络效灵丹治气滞血瘀,祛瘀止痛之力颇强,为治疗血瘀所致心腹诸痛的有效方剂。

2 小结

龙胆泻肝汤是临床常用的清泻肝胆实火及清利肝经湿热的名方。本方使用得当,常能收桴鼓之效。肝为将军之官,体阴而用阳。肝为厥阴风木之脏,内寄相火于胆,其性易动,“动则猖狂莫制”,上冲头顶,外彻躯干,脏腑表里,身中内外,病害最多。肝胆实火循经上炎,故见头痛目赤、耳聋、耳肿。湿热下注,故见阴肿,阴痒,筋痿,阴汗,妇女带下黄臭。龙胆泻肝汤中龙胆草性苦寒,归肝胆经,长于清肝胆实火,清下焦湿热,为君药。栀子、黄芩合用,增强龙胆草清利并补的作用。栀子、泽泻、木通、车前子清泄渗利,又能泄肾经之湿,使肝胆之火从小便排出,并清下焦湿热。肝胆实火损伤阴血,当归、生地黄清泄渗利,滋阴养血,共为佐药。柴胡疏畅肝经之气,防止凉肝太过而加重肝郁;甘草调和诸药。诸药合用,共奏清泻肝胆实火、利肝经湿热之功,使清利并行,泻中有补,降中寓升。舌红苔黄或黄腻,脉弦数有力为选用本方的辨证要点。现代药理学研究发现,龙胆泻肝汤在调节免疫、抗炎、镇痛、抗病毒、抗病原微生物、清除自由基及抗氧化方面疗效突出[3-4]。凡辨证属肝胆湿热循经上炎或下注所致的病证,应不泥原方,皆可加减应用。