秦国政教授运用经方治疗支气管哮喘验案举隅

蔡阳恺 王明凯 周 丽 王定国 秦国政

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021

支气管哮喘是由多种炎症细胞介入的呼吸道慢性炎症性疾患。相当于中医“哮病”“喘证”等疾病。病理表现主要为气道粘膜水肿、支气管平滑肌痉挛、气道粘膜分泌物增加、 粘膜绒毛功能异常等[1]。这种慢性炎症诱发呼吸道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，以喘促、气急、胸闷或伴有咳嗽等症状的反复发作为主，常在夜间和(或)清晨发作、加剧[2]。清代叶天士提出:“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”

1 中西医治疗概述

支气管哮喘缓解期西药治疗包括β受体激动剂、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等药物，具有抗炎作用，通过维持使用，可有效抑制呼吸道炎性反应，降低支气管痉挛、急性发作风险[3]。目前，关于缓解期维持用药治疗支气管的疗效对比研究，主要集中在联合以及单独用药上，普遍认为联合用药可增进疗效，激素等药物作用靶点不尽相同，联合用药可发挥协同作用，同时避免因基因多态性导致的药物不敏感，只要用药得当，1个月内哮喘控制率处于较高水平[4]。但西药存在使用风险，许多药物不能长期大剂量应用，如激素类药物，使用受到明显限制。随着时间延长，一旦停药患者易出现复发，尽管绝大多数无需住院治疗，但急性发作往往也要配合抗炎喷剂控制症状，导致患者疾病完全控制率下降[5]。

中医学对本病早有记载，“哮病”“喘证”“伏饮”均为古代中医对支气管哮喘这一疾病的指代。古今中医治疗支气管哮喘中，发作期以治疗实证为主，缓解期则以扶正为主，兼以祛邪。秦国政教授总结临证经验提出，久患哮病者，多见虚实夹杂，故治疗时，须兼顾扶正。

2 病因病机

哮病病位主要在肺，病理学表现为宿痰伏肺，痰阻气道，肺失肃降。若病因于寒，素体阳虚，寒痰为病，则病发而为冷哮；因热而病，则痰热为患，发为热哮；“痰热内郁，风寒外束”所致，可表现为外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气郁结，风邪触发则表现为风痰哮；反复发作，正气衰竭或素体先后天不足者，可表现为虚哮。

3 治疗方法

本病治疗总以“发时治标，缓时治本”为基本原则。疾病发作时以攻邪治标，祛痰利气。病寒痰者，宜温化宣肺；病热痰者，当清肺化痰；寒热错杂者，当温清相兼；表证为重者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾扶正祛邪，不可单纯拘泥于祛邪。如若出现喘脱危证，当回阳救脱为首任。缓解期应扶正固本，阳气不足者应予温补，阴虚者则予滋阴，分别施以补肺、健脾、益肾等法，以控制其发作次数。如《景岳全书·喘脱门》云：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于清散中宜酌加温补，或于温补中宜加消散，此等证候，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。”此乃哮病诊治的要决及准绳[6]。

4 方药

在本病治疗上，自古以来当宗朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。临床上大抵将本病分为急性期、非急性期进行论治，急性期治疗以祛邪平喘为主，非急性期则以扶正为主。

秦国政教授治疗本病时提倡扶正祛邪、固本清源，主张肺肾同治，肺为病所，肾为气之根，加之支气管哮喘为难治性疾病，临床上本病多迁延日久，多兼有虚证，故治疗时必辅以补益肺肾之药物。秦教授选用经方小青龙汤治疗本病，是基于《伤寒论》第40条原文“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”当太阳病不解时，便会激荡太阴水饮而引发咳嗽、气喘等一系列症状。此时当用小青龙汤解表温里[7]。久病肺脾肾气虚者，加入黄芪、太子参、熟地，如补肺汤；热盛伤阴，口干口渴者，加入麦冬、天花粉；肺卫不固，自汗畏风者，加入黄芪、白术、防风。

5 案例举隅

患者魏某，男，45岁，2018年10月29日首诊，主诉：哮喘反复发作10年。患者自诉夜间胸闷、气短，有哮鸣音，呼吸困难，白天症状减轻。曾在当地医院按“支气管哮喘”治疗，口服“氨茶碱”后症状有所缓解，饮食可，睡眠差，小便调，大便稀，偶有口干口苦，舌淡白苔薄，脉数。既往史：无高血压、糖尿病。无外伤、手术史。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断：喘证；外寒里饮，肺肾气虚。选方小青龙汤合补肺汤加减。具体方药如下：炙麻黄10 g，桂枝10 g，干姜10 g，细辛3 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，炒白芍30 g，五味子10 g，熟地黄15 g，太子参30 g，炙黄芪30 g，全瓜蒌30 g，红景天30 g，炒菟丝子30 g，连翘30，炒麦芽30 g，乌梅10 g，威灵仙30 g，珍珠母30 g，仙鹤草30 g，丹参30 g。7剂，水煎服，日1剂。2018年12月16日二诊，患者诉服药后诸症减轻，胸闷，气短改善明显，时有反复，睡眠差，梦多，饮食尚可，二便调，偶有口干，舌质淡嫩，苔白腻，脉数。原方加枸杞子30 g，续予21剂以巩固疗效。2019年1月20日三诊，诉偶感胸闷气短，其余诸症均已减轻，睡眠已改善，眠时脚自觉发凉，饮食尚可，二便调，偶有口干，舌质紫苔白腻，脉滑数。予原方加独活15 g，倍黄芪、枸杞子，共14剂以继续巩固调理。2019年4月8日随访，患者告知现诸症明显改善，已无胸闷、短气。睡眠佳，饮食可，二便调。嘱避风寒，调饮食起居以防病再犯。

按：本病案中患者以夜间哮喘症状加重，白天减轻，秦国政教授根据多年临床经验，对这一类咳喘病人总结规律得出，“昼咳肺金热，夜咳肺金寒”这一宝贵经验，固选用小青龙汤以温肺化饮；合用之补肺汤，出自元代《永类钤方》，取其补肺益肾以纳气平喘；全瓜蒌、连翘利气宽胸、清热化痰；威灵仙、珍珠母、乌梅、仙鹤草为“调免方”[8],可提升正气以抵御外邪；另外久病必瘀，加红景天、丹参以补气清肺、活血散瘀；菟丝子、枸杞子滋养肝肾、顾护后天之本。纵观全方，运用经方从太阴肺经寒入手，加以补益肺肾之品，从病之所在，到病之根本两方面双管齐下，取得良好的疗效，也体现了中医药治疗哮喘的优势，简便廉验，副作用少且极大地改善患者的生活质量。