中医药促进前交叉韧带重建术后功能恢复30例临床观察

王 啸 李无阴 谭红略

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院),河南 洛阳 471002

前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligaments，ACL)是膝关节的重要稳定结构，损伤后难以自愈，临床上首选重建ACL以恢复膝关节稳定性[1]，保障膝关节功能。中医治疗对于防治慢性病及中长期并发症有着独特优势，越来越受到临床工作者的重视。骨炎膏是河南省洛阳正骨医院自制药，有益气活血，利水消肿之用，在医院长期临床应用中疗效显著[2]。本研究通过对64例在2017年12月至2018年12月中，住院手术患者的观察，观察桃红四物汤口服联合骨炎膏外用对于ACL重建术后疼痛缓解及功能恢复的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究共纳入64例ACL损伤患者，按照患者损伤为新鲜或陈旧进行分层，采用分层随机分组法分为对照组和观察组，每组32例。因观察周期中病例脱落，最终对照组30例，观察组30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较 (例)

续表1 两组一般资料比较 (例 )

1.2 诊断标准及辨证要点 参照《中医病证诊断疗效标准》中，ACL损伤的诊断标准及筋伤血瘀证辨证要点[4]。

1.3 纳入标准 患者为符合上述诊断标准及辨证要点，损伤为单侧，且有影像学资料明确诊断者。

1.4 排除标准 ①合并其他韧带损伤者。②既往有膝关节外伤史或畸形者；③患有包括代谢性骨病在内影响关节功能恢复疾病者；④既往有消化系统、心血管系统障碍等严重基础疾病，难以对研究药物有效性及安全性做出准确评价者。

1.5 脱落标准 ①研究过程中因各种原因无法判定疗效者；②观察周期内，患者因跌倒等因素导致植入物变形或松动错位等严重不良反应或并发症，经处理无效者；③因各种原因在观察周期内失访者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规治疗 两组患者由同一组医师在关节镜下重建ACL,手术方式为应用Tightrope钢板技取自体腘绳肌腱单束重建[5]。术后予冰袋冷敷(30 min/次，2次/d)，弹力绷带加压包扎，患肢抬高等围手术期处理。术后第2天，指导患者进行康复功能锻炼，出院后要求患者坚持下肢肌力锻炼及关节活动度锻炼。

1.6.2 对照组 术后第2天，予以塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药J20140072，0.2 g×6粒)，1粒/次，1次/d，口服，连续服用7 d。

1.6.3 观察组 观察组采用中医药治疗，待患者肛门排气后予以桃红四物汤口服，并使用我院自制药物骨炎膏(河南省洛正制药厂，豫药Z20120264,150 g/瓶)涂擦患侧小腿。桃红四物汤组方包括桃仁15 g，红花、白芍、熟地各10 g，川芎、当归各15 g。出院前桃红四物汤由本院中药房代煎，出院后嘱患者水煎后口服，早晚各1次，连续服用4周。骨炎膏由当归、土茯苓、黄芪、虎杖、大黄、红花、紫草、天花粉、白头翁、甘遂、商路、连翘等12味药物制成。从术后第2天起，每日约30 g涂擦于患侧小腿上段，连续使用15 d。

1.7 观察指标与疗效判定

1.7.1 疼痛 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]，以24周为观察周期，比较两组患者治疗前及术后2周、4周、12周、24周时疼痛变化情况。

1.7.2 关节功能 依据国际膝关节文献委员会(The International Knee Documentation Committee，IKDC)制定的膝关节功能评分标准[7]，观察周期为24周，比较患者术前及术后4周、24周时患者膝关节功能情况。

1.7.3 疗效判定 按照Hefti.F 等制定的标准，将IKDC评分换算为100分，其中IKDC换算后80分以上为正常，70～80分为接近正常60～70分为异常，60分以下为严重异常[8]。总有效率=正常例数/总例数×100%。比较治疗后24周时两组患者总显效率及功能评级。

1.8 不良反应及病情进展 术后密切观察病情进展，术后3日、2周及出院后门诊复查血常规、肝肾功能等指标，每月定期随访不良反应事件，出现者予以对症支持治疗，处理无效者予以脱落处理。

2 结果

2.1 脱落情况 研究期间，因关节腔感染对照组脱落1例，因失访对照组脱落1例，观察组脱落2例，最终两组各30例，共60例患者完成研究。

2.2 两组疼痛缓解情况比较 术前疼痛评分组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术后各时期两组疼痛情况相当，各阶段两组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 两组膝关节功能改善情况比较 术前IKDC膝关节功能评分组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术后4周时组间差异无统计学意义(P>0.05)；术后24周时观察组患者功能评分优于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组疗效比较 术后24周时，患者膝关节功能分级组间差异有统计学意义，观察组疗效优于对照组(P<0.05)，见表5。

2.5 不良反应发生率 在术后治疗期间及出院回家继续治疗期间，除脱落外，两组共发生9例(次)不良反应。其中，对照组出现食欲减退2例(次)，胫前水肿4例(次)。对照组出现肝功能异常1例(次)，胫前水肿2例(次)。对症治疗后，不良反应消失。不良反应率组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组疼痛缓解情况比较 (分，

表4 两组膝关节功能改善情况比较 (分，

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表5 两组疗效比较 (例)

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

3 讨论

随着社会经济的进步，体育活动广泛开展，ACL损伤发病率逐渐上升。目前包括Endobutton、Tightrope等技术在关节镜下重建前交叉韧带已相对成熟，已成为治疗ACL损伤的首选。但长期临床实践过程中也发现，ACL重建术后可能出现包括后遗关节疼痛、胫前水肿、肌肉痿缩、关节功能恢复欠佳等慢性并发症，阻碍患者膝关节功能恢复，影响患者回归社会生活。上述并发症产生的原因可能与创伤、炎性组织难以彻底清除有关[9]。由于炎性刺激持续存在，引起局部组织粘连，使关节功能难以完全恢复。另外，术后后遗疼痛对于患者康复训练及日常活动亦有较大影响，长时间疼痛对于患者医从性尤为不利。临床实践中，ACL重建术后常口服塞来昔布缓解术后患膝关节疼痛。塞来昔布属于NSAIDs药物，有着抗炎镇痛的作用，对于围手术期阵痛疗效可靠。但塞来昔布存在着胃肠道和心血管不良反应，不建议长期应用[10]。同时，单纯口服非甾体药物亦无法去除关节腔内残存的炎性组织。因此，积极寻求新的治疗方案，对于减轻患者手术后疼痛，提高患者依从性，促进关节功能恢复，改善患者生活质量有着重要意义。

中医学中无“ACL损伤”的病名，结合本病病因病机，属中医学“筋伤病”范畴，本病多因膝关节外伤或者劳损伤筋，阻碍气血运行，影响膝关节活动功能。加之外科手术后必然伤及气血，导致经络痹阻、气滞血瘀，故辨证为气滞血瘀证。

桃红四物汤原方见于《医宗金鉴》，由桃仁、红花、当归、川芎、熟地、白芍等6味药物组成，是遵循“活血祛瘀”原则组成的基本方，与ACL损伤术后患者证型符合。本方中桃仁、红花为君，桃仁可活血祛瘀，润肠通便；红花可祛瘀，通络止痛，二药合用主活血化瘀之功。川芎、当归为臣，川芎为血中之气药，性走而不守，能行气活血而祛瘀；当归为血家圣药，可补血和血、活血调经，二药合用，动静相宜，可使瘀血去、新血生、气机畅。熟地、白芍共为佐药，熟地滋阴、白芍敛阴，二药合用可使阴液生、气血化，有扶正之效。诸药合用，共奏活血祛瘀，行气补血之功。现代药理学研究证实，桃红四物汤具有抗炎、止痛、改善局部微循环及调节机体免疫力等作用[11]，这些过程在ACL重建术后康复过程中均存在。

骨炎膏是洛阳正骨医院自制药，洛正制药厂生产，由当归、土茯苓、黄芪、虎杖、大黄、红花、紫草、天花粉、白头翁、甘遂、商陆、连翘等12味药物制成。组方中当归补血活血，化瘀调经；黄芪补气消肿，升阳托疮；红花、紫草凉血活血，化瘀止痛；大黄、虎杖清热燥湿，化瘀解毒；土茯苓解毒利关节；甘遂、商陆利水消肿；连翘凉血解毒消痈，诸药合用，共奏清热解毒，益气活血、利水消肿之效。现代药理研究发现，骨炎膏具有抗炎、镇痛、消肿的功效[12]，有利于ACL重建后的疼痛缓解和功能恢复。

本研究中，桃红四物汤和骨炎膏的联用，可缓解ACL术后膝关节肿胀疼痛，促进术膝关节功能恢复。研究结果显示，在术后缓解疼痛方面，观察组疗效与对照组相当；在膝关节功能恢复方面，观察组术后24周时疗效优于对照组；不良反应发生率组间无显著差异。这表明本研究治疗方案能够缓解ACL术后关节疼痛，促进关节功能恢复，提高患者生活质量，且具有一定的安全性。与传统治疗方案相比，本研究治疗方案能够内外兼治，内服药物能够调畅气血，协调阴阳，调节机体内环境，促进功能恢复；外用药物渗透力强，可直达患处，调节局部微环境，促使炎性产物代谢，起到消肿止痛、促进功能恢复的过程。

本研究表明，桃红四物汤口服配合骨炎膏外用可缓解ACL术后疼痛，促进术膝关节功能恢复，同时可减少或部分取代NASIDs药物的应用。本研究方案可靠，值得推广。但在本研究进行过程中，受限于研究的时间及患者个体与病情的差异，本研究治疗的长期疗效有待进一步的临床研究。