刘军教授治疗痛风性关节炎的临证经验采撷*

赵 第 韩燕鸿 曾令烽，2 梁桂洪，2 侯森荣 吴 明 潘建科△ 指导 刘 军，2

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510120；2.广东省中医药科学院，骨与关节退变及损伤研究团队，广东 广州 510120）

痛风是由于体内嘌呤代谢产物增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症有关，其中单钠尿酸盐的沉积可引起反复发作性炎性疾病［1-2］。临床上多见于40岁以上的男性，女性多在更年期后发病，近年发病有年轻化趋势［3］。其临床表现主要为无症状期波动性或持续性高尿酸血症、急性关节炎发作、痛风石形成及慢性关节炎关节畸形，通常还会累积到肾脏，从而导致痛风性肾病和尿酸性肾石病。目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势［4］。其中痛风性关节炎是痛风所引起的常见临床表现。中医学将痛风性关节炎归属为“痹证”“白虎历节”“痛痹”等范畴［5］。目前西医治疗上，在急性期主要以非甾体消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素治疗；在发作间歇期和慢性期主要以抑制尿酸生成（非布司他或别嘌醇）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）2类药物，但长期应用均会引起毒副作用。

刘军教授是岭南骨伤科学术流派代表性传承人，中华中医药学会骨伤科分会副会长，博士生导师、博士后合作导师，广东省医学领军人才。刘军教授在骨伤科领域从医30余年，学习和继承了岭南、北派、海派等骨伤流派学术经验，逐步形成了“注重整体，筋骨并重，动静结合，气血为先”的临床学术思想。其在临证过程中运用中药辨证施治，同时配合中药外敷，刺络放血等方法治疗痛风性关节炎具有确切的临床疗效，深得患者信赖。笔者有幸能跟师学习，现将刘军教授诊疗经验及体会总结如下。

1 病因病机

痛风性关节炎的发病和自我缓解机制比较复杂，尚未完全阐释清楚。目前西医学认为痛风性关节炎的发病病因与遗传、生活习惯、环境等因素有关。中医学很早就对痛风性关节炎有了认识，朱丹溪在《格致余论》中提出“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风……所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”［6］。李中梓在《医宗必读》中指出［7］，对于痹证的治疗，治风者以疏风为主，同时要重视养血活血；治寒者以温阳补火为主，同时配合疏风燥湿；治湿者以袪湿为主，同时要重视健脾益气，正所谓脾旺则能胜湿，气足则无顽麻。而对于久痹正虚者，要重视补益肝肾，滋养气血以扶助正气。刘军教授结合古代医家论著及自身多年临证体会上，将痛风性关节炎的病因分为内外两因，内因多由于先天禀赋不足或后天失于濡养致使脾胃肝肾亏损，湿浊痰瘀内生，瘀久化热成毒所致；外因多由于嗜酒或过食膏粱厚味，伤及脾胃，导致运化失司，升降失常，湿邪聚久化热，而脾又为生痰之源，促使痰凝热结，凝滞于血脉，久蕴而不得以泄利，最终酿生瘀毒。内、外二因所产生的毒邪久之不去，会造成肾脏泌别清浊功能失司，温煦推动功能失调，肾水无法蒸腾，再加上三焦气化功能不畅，清浊混杂，最终可导致脏腑亏损。同时，随着经济的发展，快节奏的生活方式和高度紧张的生活状态容易造成人们肝失疏泄，气机不畅，而肝木又乘脾土，造成脾胃损伤［8］。其中部分中青年人经常熬夜，起居无常，房劳过度又会导致肝肾亏虚。

刘军教授指出，在临床上，痰湿之邪化热成毒，热毒充斥于血脉，会表现出相应关节的红、肿、热、痛。关节疼痛日久不去，湿热浊毒炼液成痰，凝结于肌肤骨节之下，可形成痰核，长期会引起关节畸形。而对于老年人群，脾肾功能已有减退，体内湿浊之邪产生较多，且易受风寒等外邪侵袭，若在饮食上又不加以注意和防范，则更易引起痛风性关节炎发作。在《素问·痹论》言“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”［9］。痛风反复发作，迁延不愈，尤其是老年患者，会伤及肾中精气，导致阳气难以蒸腾气化，痰湿便淤积于肾，加重了对肾脏的损伤，甚或引起关格，癃闭等重症［10］。因此，刘军教授认为痛风性关节炎证属本虚标实，内、外二因均可导致肝、脾、肾3脏受损，促使湿热、痰浊、瘀毒3种病理之邪流注于骨节，痹阻于经脉，久而成毒，发为本病。故刘军教授将痛风性关节炎分两期治疗，急则采用刺络放血、外敷四黄水蜜、并配合以清热解毒，除湿化瘀通络为法的中药内服，以快速缓解患者症状；缓则取养阴疏肝，祛湿活络，健脾固肾为法的中药，以扶正祛邪，调和体内气血阴阳之态，防止疾病的再次发作。

2 中医特色治疗

2.1 急性发作期

对于痛风的急性发作，通常表现为急性痛风性关节炎，往往起病迅速，患者常主诉疼痛难忍，关节屈伸不利，在此期主要以减轻患者疼痛为主，而采取单一的治疗方式通常很难奏效，因此刘军教授在临证过程中总结出联合运用刺络放血、中药外敷等方法能起到快速止痛之效，同时配合中药内服，内外兼顾，疗效更优。相比于西药，中医的传统疗法不仅疗效快且副作用小，尤其适用于不耐受西药的患者。

2.1.1 刺络放血，排出瘀毒 《灵枢》有云“按其寸口人迎，以调阴阳，切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩，其经络者，脉结血不和，决之乃行”［11］。《素问·针解篇》云“菀陈则除之，出恶血也”［9］。刘军教授认为刺络放血可以排出局部瘀血，使脉道通利，经脉气血得以恢复通畅，同时毒邪可随瘀血排出，去除体内瘀毒，使局部肿痛得以缓解。有研究表明：刺络放血可使血液直接从有病变的静脉血管中流出，使原先血管中的血液得到稀释，血液黏稠度降低，局部血流加速，恢复血管中的渗透压；同时还能促进炎性致痛物质的吸收和排出，减缓炎性因子的合成和尿酸盐的沉积［12］。所以刘师采用刺络放血不仅能起到止痛作用，还能加快对局部炎症反应的修复作用，可以很大程度缓解患者疼痛，逐渐使病变关节的活动度恢复正常。刺络放血操作要点如下。1）体位选择：主要依据治疗部位而定，原则上，要使医者便于操作，同时患者感觉舒适。2）操作点选择：常选取下肢阴经循行部位瘀紫或怒张的血管进行刺络放血，尤其是足太阴脾经循行的血脉。3）具体操作：刺络前，可在被刺部位或其周围用推、揉、挤、捋等方法使局部充血，之后严格遵循无菌操作原则，对选取的浅表迂曲静脉进行消毒，针头呈20～30°方向刺透血管，之后使针头刺入方向与局部病变血管相平行以利于瘀血的排出，同时要及时调整针头，避免在针管中形成瘀血。在此期间会从针头流出较多的暗紫色瘀血，放血量主要依据不同部位的瘀血量而定，以减轻患者疼痛感为佳。刘军教授特别指出，刺络放血应特别注意有凝血功能障碍、贫血、虚弱性疾病患者以及合并有心、脑、肝、肾等重要脏器严重损害的患者禁用，以免失血量过多，危及患者。

2.1.2 中药外敷，缓解症状 在痛风的急性期，行刺络放血后，刘军教授通常会在患者疼痛部位使用四黄水蜜外敷治疗，其中冰敷效果更佳。四黄水蜜由四黄散（黄芩、黄连、黄柏、大黄混合研磨为粉）、蜂蜜以及冷水调和而成，四黄散起到了清热解毒，活血凉血，化瘀止痛的作用；其中蜂蜜外用有解毒消肿，生肌敛疮，还具有保护皮肤的作用，可缓解局部疼痛，改善细胞代谢，还可加快局部组织的修复能力；冰敷则能有效抑制局部炎症反应，缓解患者局部红、肿、热、痛的症状。因此外敷四黄水蜜可使药物经皮肤渗透后直达病所，能够快速缓解局部症状，改善关节功能。

2.1.3 中药内服，治病求本 对于痛风性关节炎的治疗刘军教授认为应根据其发病的特点，分期论治，同时不能忽略岭南地区湿热的气候特点。对于痛风性关节炎的急性发作，多由于湿浊瘀阻，积久化热成毒所致。治疗上应以清热解毒，除湿化瘀通络为法。刘军教授拟定了痛风急性方：黄柏15 g，牛膝10 g，苍术15 g，薏苡仁25 g，土茯苓40 g，威灵仙15 g，粉萆薢30 g，车前草15 g，徐长卿15 g，百合30 g，赤芍15 g，延胡索20 g，独活15 g，甘草5 g。方中粉萆薢苦、平入肾、胃经，具有利湿浊、除风痹之功；土茯苓能够解毒除湿，通利关节；其中土茯苓偏于解毒，粉萆薢擅长除湿，两药重用相配可增强祛风湿，通痹痛，利关节之功效，故合而为君。威灵仙性温，味辛、咸，入膀胱经，能祛风除湿、通络止痛，具有“祛众风，通十二经脉”的功效，在通络方面拥有很好的疗效，是治疗痛风的要药；徐长卿性辛温，归肝、胃经，止痛功能较强，常用于各种痛症，与威灵仙相配，可增强祛风湿，止痛之功，治疗四肢关节痹痛，筋脉拘挛者具有很好的疗效；独活入肾经为治风湿痹痛之主药，其性善下行，尤以下半身痹痛为益；同时配以清热利湿之苍术、黄柏、薏苡仁、车前草四药，旨在去除脾胃湿热之邪，使邪从下焦而出；合用共奏健脾祛湿，利尿通络，清热解毒之功，共用为臣。佐以赤芍、延胡索清热凉血，行气活血，散瘀止痛，两药合用既能活血散瘀以通络，又能防凉血而留瘀，同时还能“治上下一身诸痛”；佐制百合，起养阴清心安神之功，又能防止阴血耗伤过多。由于痛风多发于下肢关节，故使药用之牛膝，既能活血通络，又能引药下行，直达病所；甘草起调和诸药之功。该方共奏清热解毒，除湿化瘀通络之效，与刺络放血及外敷四黄水蜜联合应用，能够起到快速缓解疼痛的作用，极大程度减轻患者病痛。

2.2 间歇期及缓解期

刘军教授特别指出在痛风性关节炎的间歇期和缓解期，患者疼痛感会明显减轻，因此对于疾病的防范性和警惕性会有所下降，若不给予足够重视，可能会导致痛风性关节炎的再次发作，所以对于此期的治疗也尤为重要，需定期复查血尿酸，并对症服用中药，使血尿酸维持在正常水平。刘军教授认为在间歇期和缓解期需重视肝、脾、肾3脏的治疗。在急性期运用大量清热利湿之品，会加重对脾胃的损伤，进而引起脾胃升清降浊功能失调，同时在痛风性关节炎的急性发作之后，会引起体内阴血不足，肾气亏损，气化功能失职，致使瘀浊毒邪再次流注于经脉关节，而肝气不舒，也会加重脾胃运化失常，这些因素均可导致痛风性关节炎的再次发作。所以刘军教授在治疗上采取养阴健脾疏肝，同时配以祛湿活络为法，并根据痛风性关节炎在间歇期和缓解期的发病特点，拟定出了痛风固本方：百合50 g，粉萆薢25 g，牛膝15 g，三七5 g，土茯苓40 g，威灵仙15 g，醋香附10 g，徐长卿15 g，延胡索20 g，玉竹15 g，薏苡仁25 g，炒白术15 g，甘草5 g。在临床上起到了很好的疗效，大大降低了痛风的复发率。方中独用百合为重，其性味微寒，作用平和，能入心经，兼具养阴、清心之功，不仅能养耗伤阴血之燥，还具有宁心安神之功，故用而为君。土茯苓、粉萆薢、淫羊藿、徐长卿合用，能增强祛风湿、解毒通络之效，同时加炒白术、玉竹、薏苡仁、醋香附以滋阴健脾，疏肝行气，在固本的基础上，祛除体内浊毒余邪，以起到标本兼治之功，故合用为臣。佐以牛膝、三七、延胡索行气活血，使瘀血祛而经络通，以防瘀毒之邪再发为病，其中三七还具有补虚强壮之功，可使化瘀而不伤正。使药甘草以调和诸药。该方以治病求本的原则，共奏滋阴疏肝、补气健脾、除湿活络之功，使得正气存而邪不干，邪气去则病无存。

在痛风性关节炎的急性期和间歇期均加入了中药百合，且用量较大，其一是为了缓解疾病所导致患者焦躁的心情，并让患者保持良好充足的睡眠，更利于疾病的恢复，药理实验研究也表明：百合中所含有的百合甾体皂苷可以提高大脑皮层单胺类神经递质的含量，抑制亢进的下丘脑-垂体-肾上腺轴，同时百合中的百合多糖具有抗疲劳和镇静作用。其二有研究表明，从百合植物碱中可分离得到秋水仙碱［13］，而秋水仙碱是目前治疗痛风的药物之一。

通风急性方和痛风固本方乃刘军教授多年临证经验所得，临床疗效显著，但不可拘泥守方，应遵循疾病的发展变化及个人体质差异进行随证加减。对于疼痛伴阳虚者可加用蜂房、淫羊藿、巴戟天温肾助阳，强壮筋骨。国医大师朱良春教授认为蜂房不仅可以祛风通络，还具有益肾壮督之功［14］，可用于老年患者；对于郁闷不舒，胁肋胀痛，善叹息者，可加用柴胡、芍药、枳壳疏肝柔肝、行气宽中；对于湿阻中焦，脘腹痞满，大便秘结者，可加用枳实、厚朴行气除满；大便稀溏者可增加炒白术的用量，同时可加砂仁、干姜温脾止泻；对于久痹疼痛者，可加虫类药物，如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇有通络止痛之功［15］，但需注意虫类药物走窜之性峻猛，宜中病即止。

3 验案举隅

患某，男性，50岁，2019年10月10日初诊，主诉：左踝关节肿痛1 d。患者于半年前因饮酒过多突然出现左侧内踝关节疼痛，在外院诊治，查血尿酸579 μmol/L，外院诊断为痛风性关节炎，期间服用别嘌呤醇，依托考昔片，碳酸氢钠片等西药治疗，当时症状得到了快速缓解和控制。3个月后再次发作，在外院仍给予上述药物治疗，症状得到控制，但患者在服药期间出现腹痛、胃脘不适等消化道症状，停药后症状缓解。1 d前患者因外出应酬再次出现左侧内踝关节肿痛，疼痛剧烈，难以忍受，在家人搀扶下前来就诊。症见：表情痛苦，左踝关节红肿热痛，不能触碰，眠差，小便黄，大便干，舌质暗红，苔黄腻，边缘有齿痕，脉数弦滑。实验室检查：血尿酸568 μmol/L；血沉25 mm/h；谷丙转氨酶（ALT）50 U/L，谷草转氨酶（GOT）49 U/L；甘油三酯2.95 mmol/L。患者肝功已有轻度损伤。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证（痛风），湿热瘀阻证。治疗：先取患者下肢足太阴脾经上的瘀紫血管，揉按后，进行刺络放血，放出血量呈暗紫色，约50mL，患者主诉踝部肿胀及疼痛感有所减轻。同时于患处冰敷四黄水蜜，每日2次，每次3～5 h，连用2 d，之后改为每日1次，连用3 d，同时配合以清热解毒、除湿通络为法的中药。处方：黄柏15 g，牛膝10 g，苍术15 g，薏苡仁25 g，土茯苓40 g，威灵仙15 g，粉萆薢30 g，车前草15 g，徐长卿 15 g，百合30 g，赤芍15 g，延胡索15 g，虎杖15 g，独活15 g，甘草5 g。共7剂，水煎内服。嘱患者忌食辛辣刺激、海鲜、酒类等食物，以清淡饮食为主，多饮温开水。2019年10月17日二诊，患者基本已能正常行走，但仍有少许疼痛，夜间明显，近期因受反复病情影响，心情不畅，偶有胁肋部疼痛，胃脘部不适，纳较差，大便稍干，小便正常，舌质暗稍红，边缘有齿痕，苔黄偏腻，脉弦滑。再次行刺络放血治疗，同时局部外敷四黄水蜜，每日3次，连用3 d。前方将黄柏改为炒黄柏，加玉竹15 g，醋香附10 g。共7剂，水煎内服。忌食同前，多饮温开水。2019年10月24日三诊，患足已无明显红、肿、热、痛的表现，生活已逐步恢复正常，纳可，大小便正常，但主诉近期浑身乏力，精神疲倦。面色蜡黄，舌质淡暗，苔薄黄，边缘有齿痕。脉弦细弱。复查血尿酸：436 μmol/L。前方去炒黄柏、车前草，加薏苡仁25 g，炒白术15 g，五爪龙30 g，百合加至50 g，共14剂，水煎内服。忌食饮水同前。2019年11月7日四诊，患者无明显其他不适，面色已有好转，纳眠可，舌质淡，苔薄黄，边缘齿痕有改善，脉弦细。复查相关指标：血尿酸409 μmol/L；血沉 19 mm/h；ALT 30 U/L，GOT 32 U/L。患者尿酸，相关炎性指标及肝功已逐步恢复正常，为防止痛风复发，继续服用中药一段时间，上述中药去赤芍、延胡索，加三七5 g，同时嘱患者忌食辛辣刺激、海鲜、酒类等食物，以清淡低嘌呤饮食为主，多饮温开水，并适当进行运动。若症状未反复，可给予停药，并定期复查血尿酸。该患者随访半年，症状未见复发，期间复查血尿酸均处于正常水平，同时再次与患者强调注意饮食和生活调节。

按：患者痛风性关节炎反复发作，导致脾气亏虚，湿浊内生，或饮酒过多，或过食肥甘厚腻，外受岭南气候影响，湿热之邪便痹阻于经脉，久而成毒，热毒充斥于血脉，诱发痛风性关节炎的发作。对于痛风性关节炎的急性期联合应用刺络放血，外敷四黄水蜜，中药内服的方法以快速缓解患者病痛。其中放血疗法能加快血液流动，减缓炎性因子合成，加快炎性物质排除；四黄水蜜冰敷能起到快速止痛之效；中药内服以清、泄、通为主，尽快清除体内热毒之邪，疏通瘀阻经络，治病以求本。后期即痛风性关节炎缓解期患者出现全身乏力，精神疲倦等症状，主要责于前期清利之品用之较多，且疾病反复发作，伤及正气，所以此时需加用补益之品，以扶助正气，加快恢复机体免疫力。其中五爪龙属岭南特色药材，补气之力较强且补而不燥。同时，也不能忽视对于痛风的预防调控，多次嘱咐病人要忌食海鲜、啤酒等高嘌呤类食物，多饮温开水，并进行适当运动。

4 结 语

在临床上导致关节肿痛，活动受限的病因有很多，对于痛风性关节炎，一定要问清病史，并结合患者的症状、体征进行初步诊断，之后根据相应的辅助检查进行确诊，特别注意对于继发性高尿酸血症或痛风的患者一定要查明病因，才能从根本上治疗痛风性关节炎。对于痛风性关节炎的急性发作，单一的治疗方式很难取得理想的效果，往往需要多种治疗方式的联合应用；对于痛风性关节炎的间歇期和缓解期，采用中药辨证施治，在临床上取得了显著疗效，很大程度上降低了痛风性关节炎的复发率。