“动留针术”治疗危重症患者合并腹腔高压的临床观察*

姚 瑶 张 彦 赵 慧 李 莉 廖焦鲁 樊 艺△ 王毅刚

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

腹腔压力（IAP）是指腹部封闭腔隙内稳定状态下的压力，主要由腹腔内脏器的静水压力产生，随着呼吸节律和腹壁阻力而改变［1］。腹腔高压（IAH）若持续发展，可能会发展为腹腔间隔室综合征（ACS），导致患者出现严重的并发症，甚至死亡［2］。世界腹腔间室综合征联合会（WSACS）在2013版最新的专家共识和诊治指南中将IAH定义为持续或反复的IAP病理性升高≥12 mmHg［3］。1项包括了5个国家13个ICU的前瞻性研究报道，在ICU中IAH和ACS的发生率分别为32.1%和4.2%［4］，并且还有研究显示危重症患者合并IAH/ACS后病死率明显升高，可达30%～80%［5］。重症患者IAP升高在临床很常见，被认为是危重症患者继体温、血压、心率、呼吸及血氧饱和度之后的第6大生命体征［6］，也是评估预后的重要指标之一，是死亡的独立危险因素［7-8］。现将本院重症医学科采用中西医结合治疗危重症患者合并IAH情况报道如下，以探讨“动留针术”在治疗IAH中的作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：由各种原因导致腹腔高压，且符合WSACS中IAH标准［3］；APCHEⅡ评分高于15分；年龄≥18周岁且≤70周岁；对本研究知情同意并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。2）排除标准：有压力测量禁忌证（神经性膀胱、膀胱损伤、膀胱痉挛等）者；癫痫患者；已进行外科手术干预如开腹减压、腹腔镜治疗者；腹腔或腹膜后巨大占位性病变（占位肿块直径＞10 cm）者；妊娠或哺乳期女性；针灸或电针禁忌证者；就诊时已进行针灸治疗者。3）分级标准：本次研究以膀胱压来表示腹腔内压（IAP）［9］。IAP≥10 mmHg（10 mmHg≈0.133 kPa）称为IAH。

1.2 临床资料 选取2019年1月至2019年12月重庆市中医院重症医学科符合上述标准的患者76例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组各38例。治疗组男性20例，女性18例；年龄24～69岁，平均（58.6±8.8）岁；IAH分级［9-10］为Ⅰ级12例，Ⅱ级16例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。对照组男性24例，女性14例；年龄27～70岁，平均（60.20±7.60）岁；IAH分级为Ⅰ级13例，Ⅱ级14例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）治疗组：在对照组相同治疗的同时加用“动留针术”治疗。选穴方案根据王毅刚治疗痞证的经验进行改进，选取双侧足三里、双侧气街、双侧京骨、双侧大钟、双侧阴陵泉，予以针刺（无锡佳健医疗器械股份有限公司，毫针0.30 mm×40 mm），行平补平泻手法，得气后留针时以TDP灯照射腹部（重庆华伦医疗器械有限公司，型号：CQJ-25），用震颤的导引法（嘱患者做腹式呼吸动作，配合患者呼吸的节律，在呼气时用手掌掌根轻压腹部，并沿腹部做顺时针的按摩运动，2～3 min后休息1～2 min，循环直至治疗结束）配合针刺治疗。针刺每次30 min，每日2次。2）对照组：根据WSACS2013版指南［3］，予以充分的镇静/镇痛，使用神经肌肉阻滞剂（短时间），避免床头高于30°，鼻胃管减压，直肠减压，胃/结肠促动力药物，腹腔穿刺/经皮穿刺置管引流，纠正液体正平衡，脏器功能支持，必要时手术治疗等。两组患者均治疗5 d。

1.4 观察指标 观察患者的膀胱内压（IVP）［9］、腹腔灌注压及APCHEⅡ评分变化情况。IVP测量：患者平卧，经尿道膀胱插管（18#Foley导管）排空膀胱尿液，注入25 mL无菌生理盐水后夹闭导尿管，于导尿管的末端连接测压器后打开夹闭的导尿管，可见膀胱内液沿测压管内上升，待液面平稳后，以腋中线为零点，记录呼气末读数，第1次测量后3 min在复测1次，2次取平均值［11］。腹腔灌注压=平均动脉压-IVP。

1.5 疗效评价［12-13］显效：IVP下降至正常范围。有效：IVP下降幅度≥30%。无效：治疗后IVP＞20 mmHg或者治疗后IVP下降幅度＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（）表示，正态分布应用F检验，非正态分布应用非参数检验。等级资料比较应用非参数检验，计数资料比较应用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、IVP、IAP的比较 见表1。治疗后，治疗组和对照组的APACHEⅡ评分、IVP均下降，IAP升高（P＜0.05），且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组临床疗效比较 见表2。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、IVP及腹腔灌注压水平比较（±s）

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、IVP及腹腔灌注压水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间APACHEⅡ评分（分）IVP（mmHg） 腹腔灌注压（mmHg）治疗组（n=38）对照组（n=38）治疗前治疗后治疗前治疗后20.39±2.31 12.61±1.84*△21.82±2.60 14.20±1.41*21.17±2.40 10.90±2.61*△21.46±2.35 14.62±2.51*44.38±3.70 64.89±2.60*△41.81±3.32 58.35±3.76*

表2 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

腹腔高压以腹内压进行性急剧升高为主要表现，常见于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染性疾病，心、肺、肾等重要器官功能不全是其主要并发症，其发病率虽较低，但病死率很高。因其与患者预后关系密切，故越来越多的重症医学科医师关注危重症患者腹腔压力的情况。在WSACS2013版中对IAH和ACS的治疗主要是以对症支持治疗为主，尚无特效的治疗方式，所以往往在病情的缓解上有一定的困难。腹腔高压以腹胀满、腹痛为主症，可归属中医“痞证”范畴，主要病机为中焦气机升降失调，故治疗主要以“通”为法，补虚泻实，尤其重视气机的调治。近年来越来越多的中医疗法被运用到IAH过程中，而针灸以其操作简便和疗效明显的优点备受关注。

“动留针术”是本文作者王毅刚主任中医师基于传统针灸并结合数十年临床经验而总结的一种针灸疗法，秉承了《灵枢》及道家养生导引渊源，将古针法和道家炼养方技有效结合，紧守“神机”，承扬穴法，目前已广泛运用于临床多种病证，疗效确切。

凡针刺入穴，“静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮”的留针方法是“静留针术”。留针期间，有目的地配合躯体某部的主动或被动运动的方法，则谓“动留针术”［15-16］。《灵枢·刺节真邪》云“用针之类，在于调气”。《灵枢·终始》云“凡刺之道，气调而止”。《灵枢·根结》云“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光；合形与气，使神内藏”。均提出在针刺时要注重气机的调理和调动。“动留针术”与“静以久留，欲令气至”的“静留针术”相对，系指通过躯体组织器官主动地“运动”或“运气”，使得脏腑、经络气滞部位经气通畅复原，达到治愈疾病的目的。动留针术的根本目的是“欲令气行”，强调调整脏腑阴阳升降出入与经脉腧穴气血神机的顺畅与流通。选穴注重经脉气血结聚散络，有效点配合，针刺时辅以脏腑筋肉肢节的吐纳导引运动使得结聚之处气血宣散通调，达到调节脏腑、和顺气机的效果。

本文作者王毅刚发现，治疗气机不畅类疾病如痞证、鼓胀等常常运用“动留针术”，往往能够收获满意的疗效，再结合自身急诊及重症医学科的临床工作，发现IAH常常出现在危重症患者身上，其中医病机和临床表现均与“痞证”极为相似，故将“动留针术”运用在危重症有IAH的患者，以缓解病情，防止并发症的发生，提高的救治成功率。

在选用穴位上，主要选用双侧足三里、气街、阴陵泉、京骨、大钟穴。足三里为足阳明胃经五腧穴之合穴，胃之下合穴，在《马丹阳十二穴歌》说道“能通心腹胀，善治胃中寒，肠鸣并泄泻”。《四总穴歌》中“肚腹三里留”。古人通过总结得出针刺足三里能通调脾胃，现代研究也表明足三里穴能增加胃肠道的蠕动，促进排便。气街之义有二：一指经气汇聚、纵横通行的共同道路，《灵枢·卫气》中言“请言气街：胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街”。《灵枢·动输》又指出“四街者，气之径路也”。说明通过气街可沟通内外、前后。二指穴名，又称气冲穴，属足阳明胃经，主疏宗筋、理厥气、调膀胱、和营血之用。复因其在气街部位，当冲脉起始部，为经气之要道，故针刺该穴可使腹中郁滞之气得以通畅。阴陵泉为足太阴脾经之合穴，五行属水，《病机十九条》云“诸湿肿满，皆属于脾”，取本穴能引脾经湿浊之气下行，与足三里配伍能通腑泻浊。京骨穴是膀胱经水湿易停滞之处，针刺京骨穴能通调膀胱经之经气。大钟穴为肾经之络穴，有通便泻浊之功，又可联络膀胱经，故京骨配伍能表里通调。以上诸穴合用，能调理脾、胃、膀胱、肾等脏腑之气机，使腹中浊气能下能出，腹满症状减轻。

本观察发现，“动留针术”治疗可明显降低IAH患者的膀胱内压，降低腹腔灌注压及APCHEⅡ评分值，减少腹腔间隔室综合征的出现。但本研究存在小样本、单中心的缺陷，今后课题组将进行多中心、大样本的随机对照双盲试验来进一步验证疗效。