健脾益肺补肾针刺疗法对急性呼吸衰竭机械通气患者膈肌功能的影响*

孙宗发 毛韶华 王晓春

（安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230036）

呼吸衰竭具有发作病情急速、病死率较高的特点，患者以各种病因导致的肺泡毛细血管内液体渗透性增加，过度刺激细胞生长因子和炎症因子的表达，导致产生呼吸困难的一组临床综合征［1］。膈肌疲劳目前是导致急性呼吸衰竭患者死亡的最重要原因，呼吸机使用患者，撤机困难已成为临床一大难题。膈肌超声具有无创伤性、快速、便携、价格低等优点，非常适于危重患者床边检测，目前已用于临床评估患者的膈肌功能和指导撤机［2］。古代中医文献无呼吸衰竭的病名，亦无呼吸肌疲劳的概念。中医脏腑辨证分析，多辨病为“喘脱”范畴。喘脱病因病机多为肺失宣发肃降，肾失纳气，脾主运化功能失调所致，临床上多表现为呼吸喘促，动则喘甚，呼多吸少，肺脾肾三脏虚之虚证；痰量稀薄，难以咯出，多为脾失运化，上泛与肺之实证，其根本原因是肺脾肾三脏虚所致，故健脾益肺补肾治疗大法为根本大法。本研究旨在运用中医健脾益肺补肾针刺疗法，阐明在中医理论指导下解决呼吸肌疲劳的机理，为中医针刺治疗急性呼吸衰竭提供临床思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：呼吸衰竭诊断标准依据血气分析结果［3］；膈肌疲劳诊断依据文献［4］。中医诊断标准参照《中医诊断学》辨证分析［5］，证属肺脾肾三脏俱虚。2）纳入标准：符合呼吸衰竭膈肌疲劳及肺脾肾三脏虚诊断标准；神志清楚并能配合指令；经医院伦理委员会通过批准而又签署知情同意书。3）排除标准：不符合呼吸衰竭膈肌疲劳及肺脾肾三脏虚标准者；神经肌肉疾病影响呼吸肌功能者；神志不清楚，且血流动力学不稳定者；孕妇或有严重肝、肾功能损害者。

1.2 临床资料 选取2018年12月至2019年12月安徽中医药大学第二附属医院重症医学科急性呼吸衰竭患者70例，所有患者皆经口气管插管机械通气，年龄50～80岁。采用随机数字表法分为对照组与治疗组各35例。对照组女性17例，男性18例；年龄50～80岁；慢性阻塞性肺疾病（COPD）13例，脑出血10例，重症肺炎12例。治疗组女性18例，男性17例；年龄50～80岁；COPD 14例，脑出血11例，重症肺炎10例。两组患者的年龄、疾病及性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予以常规抗感染化痰、支气管扩张剂、营养支持等治疗，并配合有创机械通气。治疗组在常规治疗基础上，加用针刺（选用江苏天协针灸器械有限公司生产针具，规格为0.25 mm×40 mm及0.25 mm×13 mm）疗法，针刺补足三里穴、平补平泻内关穴、关元穴及气海穴，每日1次，留针40 min每次，治疗后24、36、48 h分别采用床边超声（选用NEMIO，型号“SSA-550A”东芝医疗系统株式会社）检查右侧膈肌功能的运动变化。

1.4 观察指标 观察治疗后24、36、48 h膈肌的运动变化过程，采用通过床旁超声分别测量右侧膈肌吸气末厚度（Tdi-ei）、呼气末厚度（Tdi-ee）的变化，并计算膈肌增厚分数（TFdi）。其中 TFdi=（Tdi-ei-Tdi-ee）/Tdi-ee×100%。测量方法：测量右侧膈肌，以肝脏作为声窗，探头放置在患者锁骨中线与腋前线相交的右肋缘处作为测量点。将探头方向向着头部及内后上方倾斜，超声声束垂直于膈肌的后部。观察两组治疗后脱机成功率。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，比较采用t检验。计数资料计算百分比及率，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前及治疗24、36、48 h后膈肌厚度比较 见表1。两组治疗24 h测得两组患者膈肌吸气末厚度与呼吸末厚度及膈肌增厚分数差别不大（均P＞0.05）。对照组在治疗后36、48 h测得患者TDI-ei及TDI-ee厚度与治疗前比较变薄，萎缩，活动能力下降（均P＜0.05）。治疗组在治疗后36、48 h测得TDI-ei TDI-ee及TFdi减少速度慢于对照组（均P＜0.05）。治疗组治疗36、48 h TDI-ei TDI-ee及TFdi改善优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前及治疗24、36、48 h后膈肌厚度比较（±s）

表1 两组治疗前及治疗24、36、48 h后膈肌厚度比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05

组别时间TDI-ei（mm）TDI-ee（mm）TFdi（%）治疗组（n=35）对照组（n=35）治疗前治疗24 h治疗36 h治疗48 h治疗前治疗24 h治疗36 h治疗48 h 2.44±0.62 2.44±0.63 2.41±0.60△2.37±0.55△2.44±0.61 2.43±0.51 2.06±0.47*2.05±0.53*2.08±0.51 2.08±0.52 2.03±0.53△2.05±0.48△2.09±0.52 2.09±0.47 1.77±0.42*1.72±0.47*17.30±5.32 17.30±5.32 18.71±4.34△15.60±5.21△16.74±5.07 17.96±4.21 16.38±3.87*18.34±4.87*

2.2 两组治疗后脱机成功情况比较 见表2。治疗组脱机成功率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗后脱机成功情况比较［n（%）］

3 讨论

机械通气患者临床上呼吸肌疲劳严重，脱机困难成为临床一大难题，研究显示存在20%～30%会出现严重的呼吸机依赖及脱机困难的现象［6］。脱机困难是指自主呼吸试验（SBT）不通过，或者是脱机后48 h内需要重新有创机械通气的患者［7］。国内外研究学者针对机械通气脱机困难患者进行了广泛并深入的研究，目前多数认为机械通气诱发的膈肌功能障碍是脱机困难最主要的原因［8］。发挥中医药优势，积极治疗呼吸衰竭膈肌功能障碍是ICU基础工作中重要环节。吴玲玲提示参麦注射液联合针刺疗法可发挥协同效应，两者相互配合，各有侧重，能明显缩短患者机械通气时间，改善呼吸力学指标，增加膈肌收缩功能，提高肺氧合能力及撤机成功率［9］。针灸“足三里”穴可激活Na+-K+-ATP酶的活性，提高骨骼肌细胞功能，从而脾虚大鼠的症状得到了改善。脾主运化，主升清，与线粒体能量代谢密切相关，体现了脾与线粒体及骨骼肌细胞之间的相关性，使“脾”的病理机能的详细解释建立在客观实在的物质形态学基础上。脾随着对线粒体作用机制的研究发现“脾主肌肉”与线粒体自噬密切相关［10-14］。汪靖羽等［15］以培土生金为法治疗膈肌疲劳患者，连续治疗2个疗程后发现可改善膈肌疲劳状态。程洋洋［16］在运用针刺疗法，发现针刺疗法组对患者通气功能、膈肌呼吸肌群力量及耐力方面有明显的疗效。

肺有主气，司呼吸功能，咳嗽咯痰喘嗽日久，肺气受损，肺宣发肃降功能失调而致呼吸喘促，精气不能正常输布，会导致脾气虚衰，脾虚精气生化无源，母病及子，又会加剧肺气虚。痰饮之证，虽表现在肺，其根本在脾，脾气虚而失于运化，水湿不化，聚而生痰。因此治疗上以补益肺气为主，而补益肺气，更应当补其母故需健脾。因此针刺治疗予以足三里穴健脾调胃，调畅气机升降。内关穴为心包经之络穴，也是八脉交会穴之一，与阴维脉与胸中相会，阴维脉维系诸阴经，调节全身气血之盛衰。内关又络于手少阳三焦经，三焦具有通行诸气和运行水液的作用，故治疗上予以内关联合足三里穴配伍，调理脾胃之气机，建运脾气，土能生金，故肺气亦充足。久病必伤肾，肾主纳气，呼吸功能的正常有赖于肺肾共同配合，脾肺功能失调，势必损及肾气，肾主纳气功能失调，而致呼吸喘促加重。关元行固护肾气之效，气海主一身之气疾，调一身之气，具有疏导任脉之功效。因此气海关元相配伍，起到回阳纳气的功效。

本研究结果显示膈肌功能障碍患者，采用健脾益肺补肾针刺疗法后患者36、48 h测得呼吸时吸气末及呼气末膈肌厚度均未见明显萎缩，膈肌呼吸厚度变异率增加，患者的潮气量增加，对临床机械通气患者有明显的益处，能够一定程度上改善呼吸机相关性膈肌功能障碍患者膈肌功能障碍程度，提高脱机效率，为临床医师提供了治疗经验。综上所述，健脾益肺补肾针刺疗法可加强膈肌收缩节律，提高呼吸肌动力泵的作用，增加脱机成功率，值得临床治疗呼吸肌疲劳借鉴。