四逆汤对脓毒症（心肾阳衰证）患者C5a和C3a的影响*

陈腾飞 肖 斌 许 钦 王施玮 陈 波

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

脓毒症因其复杂、难治且病死率高，目前广受重症领域关注。仅美国，每年就有75万人被诊断为严重脓毒症，其中有21.5万人死于上述疾病［1］。目前有报道的严重脓毒症的死亡率已高达28%～35.5%。即使严格执行了Surviving Sepsis Campaign（SSC）指南的集束化治疗，死亡率仍在30%左右［1］。免疫调控紊乱是脓毒症发生的关键机制之一，作为机体固有免疫重要组成部分的补体系统也在其中发挥了重要作用［2-3］。免疫治疗随之成为脓毒症治疗的研究热点，也已发现拮抗补体有望在脓毒症的治疗中发挥作用［4-5］，但目前仅停留于动物实验。而已进入临床研究的重组IFN-γ（rIFN-γ）、粒细胞集落刺激因子和粒细胞/单核细胞集落刺激因子（G-CSF/GM-CSF）和胸腺肽α1（Tα1），虽被证实对机体免疫状态的存在一定的改善作用，但在死亡率降低方面仍没有令人满意的结果［6-8］。四逆汤主治阳虚阴寒，甚或亡阳虚脱等危急重症，被广泛应用于脓毒症，尤其是脓毒性休克的治疗［9］。而已报道的研究也揭示了其可调节机体免疫功能，存在一定的抗炎作用［10］。本研究以心肾阳衰证之脓毒症患者为研究对象，观察四逆汤对其补体片段C3a和C5a水平影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脓毒症的诊断标准：根据Sepsis3脓毒症被定义为：由机体对感染的反应失衡引起的威胁生命的器官功能障碍。其中，以序贯器官衰竭评分表（SOFA）评分在短期内因感染提高≥2分，则认为存在器官功能障碍［11］。心肾阳衰证中医辨证标准：四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细［12］。2）纳入标准：同意参与试验并签署知情同意书；年龄18～85岁；符合上述脓毒症诊断标准及心肾阳衰证中医辨证标准。3）排除标准：孕妇或哺乳期妇女；近1个月内曾接受免疫抑制治疗或化疗者；处于疾病的终末期，预计无法完成连续28 d的临床观察者；已参与其他临床试验者。

1.2 临床资料 选择2019年8月至2020年4月福建中医药大学附属第二人民医院重症医学科收治的辨证为心肾阳衰的脓毒症患者60例，按入院顺序依次编号为1、2、3……通过SPSS软件为每位患者分配随机数，按随机数由大到小排序，位于前30的对应编号患者为四逆汤组，剩余为对照组。两组性别、年龄及感染类型分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本课题已经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审查通过，批号：SPHFJP-K2019013-01。

表1 两组年龄、性别及感染部位情况

1.3 治疗方法 对照组参照2016年脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南［13］的建议进行常规治疗。四逆汤组在对照组的基础上加用四逆汤治疗［组成：熟附子15 g（先煎），干姜9 g，炙甘草6 g，由福建中医药大学附属第二人民医院中药房提供，由煎药房浓煎制成密封包装的100 mL煎剂］，每日1剂，早晚温服或鼻饲，连续7 d。如果心肾阳衰证持续时间小于7 d，服药至心肾阳衰证消失。

1.4 观察指标 分别于纳入研究的第1天、第3天及第7天采集静脉血5 mL，在室温下静置凝固后以3 000 r/min离心10 min，分离血清，-80℃保存。ELISA试剂盒检测血清中C3a和C5a水平（上海鑫乐生物科技有限公司生产），严格参照说明书进行操作。并比较两组急性生理与慢性健康评分量表Ⅱ（APACHEⅡ）评分、SOFA评分及28 d死亡率等组间的差异性。

1.5 统计学处理 应用SPSS进行数据处理，计量资料符合正态分布的以（）表示。两组计量资料间的比较采用t检验。计数资料采用Pearson卡方检验或Fisher精确分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四逆汤组治疗完成情况 四逆汤组患者均至少完成1剂四逆汤治疗，其中21人完成了3 d的治疗，16人完整完成了7 d的治疗。

2.2 两组患者28 d死亡率比较 四逆汤组中有3例患者病情变化迅速，于入组3 d内死亡，第3～7天无死亡病例，28 d总死亡5例，占总人数的16.67%。对照组中4例3 d内死亡，1例于第3～7天死亡，28 d总死亡6例，占总人数的20.00%。两组28 d死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组C3a、C5a、APACHEⅡ评分及SOFA评分比较 见表2。入组第1天，两组的C3a、C5a、APACHEⅡ评分及SOFA评分均无明显差异（P＞0.05）。四逆汤组患者经治疗后，第3天及第7天检测C5a水平均较第1天下降明显（P＜0.05），且相较同期对照组水平更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究亦比较了C3a、APACHEⅡ评分及SOFA评分情况，但两组在治疗后第3天及第7天的比较均未发现明显差异（P＞0.05）。

表2 两组补体片段水平、APACHEⅡ评分及SOFA评分比较（±s）

表2 两组补体片段水平、APACHEⅡ评分及SOFA评分比较（±s）

与本组第1日比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05

组别四逆汤组n对照组时间第1日第3日第7日第1日第3日第7日30 27 27 30 26 25 C5a（ng/mL）38.33±23.36 23.13±14.00*△17.42±12.50*△35.16±21.22 33.97±13.35 26.63±15.10 C3a（ng/mL）894.38±331.73 741.51±377.52 715.11±307.90 831.70±358.66 816.70±393.18 764.46±307.05 APACHEⅡ（分）18.44±4.37 15.70±4.90 11.14±4.27 18.99±5.60 15.05±5.08 12.22±3.82 SOFA（分）7.99±3.46 6.45±2.87 4.17±1.81 7.77±3.91 5.50±2.77 3.95±2.06

3 讨 论

C3a和C5a是补体活化过程中产生的具有炎症介质作用的片段，已有研究在盲肠结扎穿刺术（CLP）制备的脓毒症大鼠模型中观察到了C5a水平明显升高并导致更高的死亡率［2-3］。而C5a抗体或C5R阻断剂则能够在脓毒症动物模型中发挥治疗效果［4-5］。另外，通过针对补体基因缺陷小鼠的研究发现，C3-/-脓毒症小鼠病死率较低［14］进一步的研究证实，C5a可能通过激活NOD样受体蛋白3（NLRP3）促使IL-1β、IL-8等促炎因子的成熟、分泌及“细胞焦亡”的发生［15］；以及激活丝裂原活化蛋白激酶（MAPKs）（p38、JNK1/2、ERK1/2）和Akt并介导后续多种细胞学事件［16］；还能提高中性粒细胞胞内的pH水平，影响该细胞的迁移、趋化及超氧化物生成过程而在上述促炎过程中发挥作用［17］。

四逆汤源自《伤寒论》，是治疗少阴阳虚阴寒证的代表方，对临床阳虚阴寒证，甚或亡阳虚脱等危急重症有桴鼓之效，故其亦被广泛应用于脓毒症，尤其是脓毒性休克的治疗［9］。方中以附子及干姜为核心，前者为君，补先天欲绝之火种，后者温后天以养先天，相得益彰；更以甘草之甘，缓伏真火，使命根永固。而已报道的研究也揭示了其具有调控丘脑-垂体-肾上腺轴功能、双向调节促炎及抗炎介质的释放、增强单核细胞表达其抗原呈递功能等调节机体免疫状态的作用［10，18］。根据现代药理学研究结果，方中君药附子以乌头碱、次乌头碱、新乌头碱等C19型二萜生物碱为主要有效成分，其可通过调节趋化因子介导的白细胞趋化而发挥作用［19］，被证实具有一定的抗炎活性；亦可与其他药物配伍下协同抑制白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）、γ干扰素（IFN-γ）等促炎因子的过表达［20］。

本研究发现，四逆汤可以有效降低心肾阳衰脓毒症患者C5a水平，提示其可能通过抑制上述具有促炎作用的补体片段的生成，以达到拮抗脓毒症早期过度活跃的炎症反应。但本研究中未观察到四逆汤组患者获得了更低的28 d死亡率；经治疗后，C3a、APACHEⅡ及SOFA评分均有下降，但组间比较未发现差异，有待后续多中心、大样本研究。另外，本研究仅揭示了四逆汤对C5a片段的抑制作用，其对C5a所激活的NLRP3、MAPKs（p38、JNK1/2、ERK1/2）、Akt等通路，以及后续所介导的“细胞焦亡”等细胞学事件的影响有待进一步探索。