牙周病治疗的规范流程

2020-01-12张耀月靳赢

中国实用乡村医生杂志 2020年4期

张耀月靳赢

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，是导致成人失牙的首位原因。牙周治疗的最终目的是创造一个在健康牙周组织的条件下能行使良好功能的牙列。而要达到这个目标则需要我们控制菌斑和消除炎症；恢复牙周组织的功能；恢复牙周组织的生理形态；并且要终身维护疗效防止复发。牙周病的治疗是采用多个方面、多种方法，且需要一个较长时间才能完成一个阶段的治疗。首先应消除局部刺激因素和控制菌斑，只有局部炎症基本消失后，才能继续后续的治疗。一般的治疗程序分成4个阶段。

1 第一阶段

基础治疗(又称病因治疗)：主要包括教育并指导患者自我控制菌斑的方法；施行洁治术、根面平整术以消除龈上及龈下菌斑、结石；消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素；拔除无保留价值或预后极差的患牙；在炎症控制后进行必要的咬合调整，以建立平衡的咬合关系；药物治疗；发现和尽可能纠正全身性或环境因素。

1.1 自我控制菌斑菌斑控制是预防和治疗牙周病的必要措施，是牙周病基础治疗的重点。而且菌斑是牙周病的始动因子，去除之后还会不断在牙面重新形成，因此必须坚持每天彻底地清除牙菌斑。菌斑显示剂可以将牙菌斑染色，便于观察。临床上，菌斑记录＜20%，则基本上表示菌斑被控制了。

1.1.1 刷牙刷牙是自我清除菌斑的主要手段之一。合理和正确地刷牙方式能有效的清除菌斑，而且是我们日常生活中最重要的保护口腔卫生的方式。刷牙方式有很多种，但是我们倡导使用Bass法。

Bass刷牙法的要点：①将刷头放于牙颈部，毛束与牙面呈45°角，毛端向着根尖方向轻轻加压，使毛束端一部分进入龈沟，一部分在沟外并进入邻面；②牙刷在原位作近远中方向水平颤动4～5次，颤动时牙刷仅移动约1 mm，这样可将龈缘附近及邻面菌斑揉碎除去；③刷上下前牙的舌面时，可将牙刷头竖起，以刷头的前部接触近龈缘处的牙面，作上下的颤动；④依次移动牙刷到邻近的牙齿，重复同样的动作；⑤全口牙齿应按顺序刷，勿遗漏，并保证刷到每个牙面。

1.1.2 邻面清洁措施一般刷牙方法只能清除颊舌面及咬合面的菌斑，在牙齿的邻面常常有菌斑剩余，因此除了刷牙之外，还必须有其他工具辅助彻底去除菌斑。例如：牙线、间隙刷、牙签、锥形橡皮尖、冲洗器等。牙线对清除邻面菌斑很有效，尤其对牙间乳头无明显退缩的牙间隙最为合适。牙线使用方法：①取一段长约15～20 cm的牙线，用双手的示指和拇指将线圈绷劲，两指间距约1.0～1.5 cm；或者将两端打结，形成一个线圈；②将牙线轻轻从颌面通过两牙之间的接触点，如果接触点较紧不易通过，可做颊舌向拉锯式运动，即可通过；③将牙线紧贴一侧牙面的颈部，并呈C形包绕牙面，使牙线和牙面接触面积较大；④牙线贴紧牙面并进入龈缘以下，由龈沟向切(颌)方向移动，以刮出牙面上的菌斑，每个邻面重复3～4次；⑤随即将牙线包饶该牙间隙的另一侧牙面，重复③④步；⑥将牙线从该牙间隙取出，放入邻牙的间隙中，重复③④⑤步。

1.1.3 化学药物控制菌斑用化学药物抑制菌

斑的形成或杀灭菌斑中的细菌是控制菌斑的另一条途径。目前来说，洗必泰(氯己定)是牙周病防治的标准含漱剂，也是评判新型含漱剂的金标准。氯己定化学结构稳定，毒性小，长期使用也不易形成耐药菌株。因此，临床上多使用浓度为0.12%～0.20%的溶液，2次/d，10 mL/次，含漱1 min。但是长期使用，还是会使牙面舌背和树脂类修复体表面着色；有苦味，并使味觉短时间改变；有些患者的口腔内黏膜有轻度的刺激等，这些不适的症状均可以在停药后消失，牙面着色也可以通过洁治清理掉。但是，药物的作用只局限于一定的时间和部分，而且不易达到牙周袋内。只能在机械清除菌斑和牙石的基础上，作为辅助性措施。

1.2 龈上洁治术龈上洁治术是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积，是去除龈上菌斑和牙石的最有效方法，消除局部刺激，使牙龈炎症完全消失或明显减轻，也是所有牙周治疗的第一步。定期(一般6个月～1年)做洁治去除新生的菌斑和牙石，是维持牙周健康，预防龈炎和牙周炎的重要措施。同时，也是修复缺牙、口内手术、正畸治疗等一些口内其他治疗的前期准备。龈上洁治术分为手用器械和超声波洁牙机，现临床多使用超声洁牙。

洁治时以握笔式将工作头前端轻轻以与牙面平行或＜15°接触牙石的下方来回移动，利用超声振动击碎并震落牙石。切记不要功率过大，也不要将工作头停留在一个点上震动，这样会损伤牙齿表面。

无论是手工洁牙还是超声洁牙后，操作器械都会在牙面(根面)上留下细小的刮痕，使得牙面(根面)较为粗糙而不够光滑，容易形成菌斑、色素在牙面上堆积。因此，采用抛光技术可以去除牙面上细小的牙石碎屑，残留菌斑和色素，使牙面(根面)光洁，减少菌斑的再附着速度和程度。目前，常用橡皮杯抛光和喷砂抛光，前者一般用于牙面较光滑、色素少、牙龈炎症重的牙齿；后者一般适用于烟斑、色渍多的牙，尤其是邻面间隙色素不易去除的牙、釉质发育不全和釉面不光滑的牙。

1.3 龈下刮治术超声龈下洁治要选择细而长的工作头，便于深入牙周袋内，且减少对软组织的损伤，具体操作类似超声龈上洁治。为了更好地了解患者牙周状态，治疗前可以先试探牙周袋深度和形态，根分叉深度及牙石的量和位置等。超声刮治后一般还要手持器械进行根面平整术。

无论是龈上还是龈下，在使用超声洁牙机时都要注意以下事项：①工作尖对牙面的角度和压力：工作尖尽量与牙面平行，建议0.5 N的侧向力，尽量选用中、低档。②减少牙本质敏感：正确地掌握超声洁牙机使用方法，并在治疗后进行必要的脱敏处理。③特殊人群：禁用于置有心脏起搏器及有肝炎、肺结核、艾滋病等传染性疾病的患者。④金属超声器械头不能用于钛种植体表面及瓷修复体或黏附修复体。

1.4 龈下刮治术及根面平整术龈下刮治术是用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。根面平整术是在做龈下刮治时，必须同时刮除牙根表面感染的病变牙骨质，并使部分嵌入牙骨质内的牙石和毒素也能得以清除，使刮治后的根面光滑而平整。临床上，最常用的匙形刮治器是Gracey刮治器，最常用的型号是5/6用于前牙，7/8用于后牙颊舌面，11/12用于后牙近中面，13/14用于后牙远中面。

在使用Gracey器行龈下刮治时应注意：①术前探明牙周袋形态和深度、龈下牙石的数量和部位；②改良握笔式手持器械，支点稳妥，动作幅度小，避免滑脱损伤及损伤软组织，每次都与前一次有重叠，避免遗漏牙石；③根据治疗牙位选择适当的刮匙，若用Gracey刮治器，应认清工作刃。刮治器以0°放入牙周袋；与根面逐渐成45°探查牙石；探到牙石根部后改变角度，与根面成80°；保持刮治器颈部与牙长轴平行，向冠方用力将牙石整块刮除。④分区段按牙位逐个刮治；⑤刮下牙石的同时，将牙周袋内的部分肉芽组织刮除；⑥刮治后冲洗牙周袋，检查有无碎片、肉芽组织等，轻压袋壁使之贴附于根面。

1.5 牙周病的药物治疗局部用药是牙周病药物治疗的重要方面，可以作为牙周病的辅助治疗，而且可以预防或减少菌斑的形成，同时局部用药可以避免全身用药的诸多副作用，而且较高浓度药物直接作用于病变部位。局部用药的方法有很多种，包括含漱、涂布、局部冲洗以及牙周袋内缓释剂等。

最重要一点，牙周炎最基础的治疗手段还是洁治和刮治，药物只是必要条件下辅助巩固治疗效果的手段，不能代替洁治和刮治。

2 第二阶段

牙周手术治疗：在第一阶段治疗结束后4周内，牙龈炎症应已基本消退；一般在基础治疗后2～3个月时复查，对其进行全面的牙周检查和必要的X线复查，对患者的牙周状况进行再评估，根据再评估的结果，判断是否需要牙周手术治疗。

经基础治疗后口腔卫生良好，但有下列情况者，应考虑手术：①经龈下刮治及根面平整后牙周袋仍≥5 mm，探诊后有出血或溢脓；②基础治疗不能彻底去除根面刺激物者；③牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等，须手术修整骨外形，或进行引导性组织再生术（GTR）；④后牙根分叉病变达Ⅱ度、Ⅲ度者，手术有利于彻底刮净菌斑、牙石，暴露根分叉，或通过GTR等方法修复病损，或根据需要进行截根、分根、牙半切等；⑤最后一个磨牙的远中骨袋，需手术治疗；⑥附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等需采用膜龈手术治疗者；⑦龋坏或牙折达龈下而影响修复，或修复体破坏了生物学宽度，或前牙临床牙冠短，微笑露龈，需手术延长临床牙冠，以利于治疗、修复或改善美观者。

但是如果局部炎症和病因未消除，患者不配合或者是患有全身疾病且未得到控制，则不建议进行牙周手术治疗。

同时，牙周手术的种类有很多，主要包括：翻瓣术、植骨术、引导性组织再生术(GTR)、膜龈手术、牙种植术等。要根据患者自身的牙周状况，对符合适应症的患者进行牙周手术治疗。

2.1 牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术是用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。牙龈成形术与牙龈切除术相似，只是其目的较单一，为修整牙龈形态，重建牙龈正常的生理外形，因此，两者常合并使用。

2.1.1 龈切除术适应证 ①牙龈纤维性增生、药物性增生等牙龈增生性病损，经牙周基础治疗后牙龈仍肥大、增生、形态不佳或存在假性牙周袋，全身健康无手术禁忌证者；②后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者；③牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤，在全身状况允许的情况下可手术；④冠周龈组织覆盖在阻生牙上面，而该阻生牙的位置基本正常，切除多余的龈组织有利于牙的萌出。

2.1.2 牙龈切除术的非适应证 ①未进行牙周基础治疗，牙周炎症未消除者；②深牙周袋，袋底超过膜龈联合；③牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手术者；④前牙的牙周袋，牙龈切除术会导致牙根暴露，影响美观。

2.1.3 手术方法 ①选择传导阻滞麻醉(或)局部浸润麻醉；②消毒；③标定手术切口的位置：用印记镊将袋底定位；侧面观显示印记镊平直端伸至袋底，带沟一端从牙龈表面刺入；从定点的根方1～2 mm处做切口，与牙面成45°角外斜切入至袋底根方(外斜切口)；④切口使用15号刀片，与牙体长轴呈45°角切入牙龈，直达袋底下方的根面，连续切口，使龈缘呈扇贝状外形；之后用柳叶刀或11号尖刀从邻面牙间处沿切口切入，将牙龈乳头切断，切记不要反复切割损伤组织而使龈缘呈锯齿状；⑤清创；⑥修整牙龈；⑦清洗创面，止血及使用塞治剂；⑧术后24 h内手术区不刷牙，进软食；一般不用服用抗生素，5～7 d复诊，去除牙周塞治剂。

2.2 翻瓣术用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的黏膜骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋或使牙周袋变浅的目的。

2.2.1 翻瓣术的适应证 ①深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍＞5 mm，且探诊后出血者；②牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者；③有骨下袋形成，需进行骨修整或植骨者；④根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。

2.2.2 翻瓣术的切口设计

2.2.2.1 水平切口 ①第一切口：内斜切口，一般在距龈缘0.5～2 mm处进刀，向根方切入，直达牙槽嵴顶附近，刀片与牙面成10°角，从术区唇面一端开始，刀片以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶。应顺着逐个牙的牙龈扇贝状外形改变刀片方向，保留龈乳头。内斜切口是翻瓣术中最关键的切口，其优点包括：将袋内壁的上皮和炎性组织切除；保留了相对完好的袋外侧面的角化龈；形成的龈瓣边缘薄，易于贴敷于牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。②第二切口：沟内切口，将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶附近，切口围绕术区1周。③第三切口：牙间水平切口，将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶冠方，水平切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接，切口除沿颊舌面进行外，还应使刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将欲切除的组织彻底离断。

2.2.2.2 纵行切口(垂直切口) 位置应在近远中侧比较健康的牙龈组织上，位于牙的颊面轴角处，一般将龈乳头包括在龈瓣内。切忌在龈乳头上或颊面中央处做纵行切口(不利于切口愈合)。也尽量避免在舌腭侧做纵行切口(伤及血管、神经)。