妊娠期龈炎的临床诊治

2020-01-12高巍靳赢

中国实用乡村医生杂志 2020年4期

高巍靳赢

(1.沈阳市铁西区牙病防治所，沈阳 110004；2.中国医科大学附属盛京医院)

1 概述

妊娠期龈炎，是指女性在妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈炎症加重，牙龈肿胀或形成龈瘤的改变，分泌后病损可自行减轻或消退。妊娠期龈炎的发病率30%～100%，随着妊娠时间的延长，妊娠期龈炎的患病率也随之提高，同时形成龈瘤的可能性也会增加。

牙龈炎症会增加不良妊娠的风险，可能导致孕妇早产、流产和新生儿低体重。因此，正确认识妊娠性牙龈炎并帮助妊娠期妇女积极防治牙龈炎，具有重要的临床意义。牙周病对不良妊娠结局影响的流行病学和临床研究，提出牙周炎对妊娠期毒副反应体现在两方面：一是牙周病原体直接传播到胎盘，对胎儿产生毒副产物；二是牙周病产生的炎性因子传播至羊膜继发炎症间接影响胎儿。且在妊娠28周后进行牙周治疗尚未证实可降低妊娠期女性任何不良妊娠结局的发生率。建议在怀孕前应完成足够的牙周治疗，实施以预防为导向的牙周治疗可能会影响妊娠期女性和新生婴儿不良结局的发生。荟萃分析结果显示，牙周治疗后产科并发症发生率降低，但总体疗效并不显著，差异无统计学意义，不足以证明接受牙周治疗会降低妊娠期女性不良妊娠结局的发生率。更有学者研究发现，牙周炎与不良妊娠结局之间没有关系，妊娠期间的牙周治疗也并未对不良妊娠结局的发生发展产生影响。相关研究荟萃分析发现，牙周基础治疗对早产发生的影响尚无定论，但可能降低体重新生儿的发生率。

妊娠期龈炎与牙菌斑和患者黄体酮水平升高有关。妊娠本身不会引起龈炎，研究表明，牙龈是雌激素的靶器官，只是由于妊娠期性激素水平的改变，激素刺激可使牙龈对软垢、菌斑及牙石更为敏感，使原有的慢性炎症加重，增强牙龈对炎症的易患性，间接促进牙周病原体增殖。龈下菌斑的增多可视作炎症不断恶化的结果，因此妊娠期龈炎的直接病因仍是牙菌斑。有学者发现妊娠期龈炎患者的牙菌斑内中间普氏菌的比率增高，并与血浆中雌激素和黄体酮水平增高有关。有学者认为，孕酮在牙龈局部的增多，为中间普氏菌的生长提供了营养物质。口腔中的直肠弯曲杆菌可利用甲酸盐大量增殖。妊娠期伴发的系统性疾病，如妊娠期糖尿病也会加重妊娠期的牙周炎症。

2 临床表现

妊娠期女性的菌斑指数可保持相对无改变，临床变化常见于4～9个月时，所以在此期间，进行有效的控制，可使病变逆转。

2.1 妊娠期龈炎患者一般在妊娠前即有不同程度的牙龈炎，从妊娠2～3个月后开始出现明显的症状，至8个月时达到高峰，在分娩后约2个月时，龈炎可减轻至妊娠前水平。妊娠期龈炎可发生于个别牙或全口牙龈，一般以前牙区为重。龈缘或者龈乳头呈鲜红色或暗红色，质地松软光亮，显著性的炎性肿胀，轻触牙龈极易出血，出血常为就诊时的主诉症状，一般无疼痛，严重时龈缘可有溃疡和假膜形成，有轻度疼痛。

2.2 妊娠期龈瘤通常在妊娠第3个月，牙间乳头出现局限性反应性增生物，有蒂或无蒂，生长快，色鲜红，质松软，易出血，一般直径≤2 cm。临床上也可以见到因妊娠瘤巨大而妨碍进食的患者。据报告妊娠期龈瘤在妊娠妇女的发生率为1.8%～5%，多发生于个别牙列不齐的牙间乳头区，前牙尤其是下前牙唇侧乳头较多见。妊娠期龈瘤的本质不是肿瘤，不具有肿瘤的生物学特性。分娩后，妊娠瘤大多能逐渐自行缩小，但必须除去局部刺激物才能使病变完全消失。

3 诊断标准

①孕妇，在妊娠期间牙龈炎症明显加重且易出血。②临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。③妊娠瘤易发生在孕期的第四至第九个月。

4 鉴别诊断

有些长期服用避孕药的育龄妇女也可有妊娠期龈炎的临床表现，一般通过询问病史可鉴别。

妊娠期龈瘤应与牙龈瘤鉴别。牙龈瘤的临床表现与妊娠期龈瘤十分相似，可发生于非妊娠的妇女和男性患者。临床表现为个别牙间乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，表面光滑，牙龈颜色鲜红或鲜红，质地松软极易出血，有些病变表面有溃疡和脓性渗出物。一般多可找到局部刺激因素，如残根、牙石、不良修复体等。

5 治疗

由于妊娠期妇女身体状况的特殊性，妊娠期牙龈炎的治疗难度较一般牙龈炎大。虽然受性激素影响的龈炎是可逆的，但有些患者未经治疗或者不稳定可引发附着丧失。心理学研究认为，妊娠期女性比其他人更易接受健康妊娠的相关信息。通过与备孕期妇女沟通，讲解牙周病在妊娠期的危害，尤其对胎儿的不良影响，使其心理上对预防疾病产生认同感。

5.1 预防措施包括：①积极宣传口腔保健知识疾病；②引导备孕期妇女产生控制饮食、口腔保健的自觉性；③讲解妊娠期特异性疾病；④备孕前6个月行口腔检查，发现问题尽早治疗；严格控制牙菌斑，以降低发病率；⑤倡导健康饮食，增加维生素、蛋白质、谷物及乳制品摄入；⑥伴有血糖升高或者糖尿病的患者妊娠需限制糖分摄入，除了随餐摄入外，减少两餐之间的零食摄入。

对于轻微的牙龈炎患者，主要通过全口牙周洁治术来清除口腔内的刺激因素，包括牙菌斑、炎性牙龈及不良修复体，以降低炎症的严重程度。对于较严重的患者，如牙龈肥大明显，龈袋溢脓，可使用刺激性小、不含抗生素的含漱液，如1%的过氧化氢液。

5.2 治疗方案在制定计划时，应针对容易导致牙周炎加重或复发的局部因素或全身危险因素进行干预和处理，如修正不良修复体、调整咬合、解除食物嵌塞等。目前被学者们普遍接受的妊娠期牙周治疗方案是：妊娠4～6个月属相对安全期，其余妊娠期也并非绝对禁忌时期，可行必要的牙周基础治疗(龈上洁治及龈下刮治)。患有牙周炎的备孕期女性，需尽早行牙周基础治疗，视情况采用 Gracey刮治器刮除牙周袋内根面牙石、菌斑；无保留价值的患牙尽早拔除；视情况联合药物辅助治疗；也可暂时性固定松动牙齿，嘱患者3～4周定期复诊。必要情况下进行口腔科检查(包括X线检查)，目前显示也是安全的。对一些体积较大的妊娠期龈瘤，在清除局部刺激因素后应考虑手术切除，切除时机应选择在妊娠期4～6个月，以避免孕妇早产或流产。具体方案还需要咨询妇产科医生后综合考虑患者情况，制定治疗方案。

考虑到妊娠这一特殊时期，药物选择应以对胎儿危害最小的情况下有效治疗疾病为标准。参考美国食品药品监督管理局(FDA)妊娠期安全用药标准(ABCDX字母风险分类)。①内酰胺类药物(青霉素、头孢菌素和阿莫西林等)：属B类药物，临床未见明确禁忌证，必要时慎用。②硝基咪唑类药物(甲硝唑、替硝唑等)：厌氧菌感染时药物作用明显，属B类药物，临床慎用。③非甾体类药物(阿司匹林、布洛芬等)：属B/C类药物，小剂量属B类、大剂量属C类，动物实验提示导致不良妊娠结局。临床建议避免孕早、晚期使用，且建议用药≤48 h。④碘制剂(碘甘油)：对细菌、真菌病毒感染均有良好疗效。属D类药物，对新生儿不良影响较大，临床避免使用。⑤喹诺酮类药物(诺氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星等)和四环素类药物(四环素、米诺环素、多西环素等)：属C/D类，有致畸风险，孕期禁用。除临床常用牙周治疗药物外，也有研究报道他汀类药物(阿托伐他丁)在抗炎同时还具有抑制牙周胶原纤维变性及对丧失牙槽骨的保护作用。