抗抑郁药物相关多汗症中医诊疗探讨

2020-01-12杨蒋伟谢婳頔王佩蓉刘兰英

中国医药导报 2020年31期

杨蒋伟谢婳頔王佩蓉刘兰英

1.浙江省立同德医院浙江省精神卫生中心精神科，浙江杭州 310012；2.浙江省永康市第三人民医院精神科，浙江永康 321300

抑郁障碍是目前高发的精神心理疾病，患者需长期服用抗抑郁药物，随之而来的不良反应较多，多汗症便是其中之一[1-2]。反复大量的汗出会使患者出现相关情感社交尴尬和心理障碍以及湿疹样皮炎、手足癣等，降低药物耐受性及依从性，影响疗效，增加了抗抑郁过程中减药、撤药、换药的风险[3-4]。现介绍抗抑郁药物相关多汗症的中医诊疗观点，以飨同道。

1 病郁同存是抗抑郁药物相关多汗症病机的关键

抗抑郁药物相关多汗症可单独出现，更多的是伴随其他不良反应出现，这就有必要从抗抑郁药物不良反应的整体进行研究分析。抗抑郁药物不良反应属中医“药邪”“药毒”“药蛊”等范畴，起初多出现口干、便秘等热象表现，进而耗气伤阴，营卫失和，汗出为多。同时损伤脾胃，若运化失常，酿成水湿痰饮，常见恶心、呕吐、胃痞、纳呆、腹泻等；若气血生化无源，累及心阴血亏虚，心失所养则可见心悸、不寐、复见汗出等；累及肺脾气虚，无以升清，则见乏力、困倦、气短胸闷、头晕头痛、复见汗出等；累及宗筋失养则阳痿，可见性欲低下等一系列病理变化。同时，患者对不良反应过分担忧，心烦焦虑亦可加重汗出，如《世医得效方》载“心烦则虚汗盗汗”。整个病理过程呈现“病-郁-病”的复杂发病机制演变，病郁同存是病机关键，日久则造成脾胃受损、气阴衰惫、遗热羁留的病机结局。

2 抗抑郁药物相关多汗症有其自身的临床特点

抗抑郁药物相关多汗症有别于内科常见汗证，有其自身的临床特点：①患者服用可出现汗出的抗抑郁药物。主要包括：5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀、帕罗西汀控释剂、氟西汀、舍曲林及其他：安非他酮速释剂、安非他酮缓释剂、曲唑酮、吗氯贝胺。其中，汗出发生率较高的抗抑郁药包括：安非他酮速释剂（22.3%），文拉法辛（12.0%～14.0%），西酞普兰（11.0%），帕罗西汀（9.0%～14.0%）[5-8]。②服药前无明显汗出症状，服药后明显加重。③出汗方式及部位特点：出汗方式可能与患者体质因素相关，或自汗或盗汗；出汗部位可有全身及局部汗出，后者居多，按部位来分可见头汗、心胸汗、半身汗、阴汗、手足心汗、腋汗等。④病情演变及预后特点：易产生焦虑烦躁情绪这会加重出汗症状，若情绪缓解则汗出减少；日久可造成患者耐受性降低，产生不良的内心感受，严重可影响患者的服药依从性。⑤易发人群特点：多为既往有出汗症状或初次使用抗抑郁药者，尤其是长病程患者初次用药容易发生汗出症状。⑥伴随症状特点：临床常伴神疲乏力、头晕、气短、心悸、失眠、纳呆、腹泻等与植物神经功能紊乱相关的心血管、消化及神经系统症状[9]。⑦分型特点：常见气阴两虚证（自汗或盗汗，神疲乏力，气短，五心烦热，口干少饮，平素易感冒，怕冷，舌淡或有齿痕，苔薄白或少苔，脉细弱）、湿热内蕴证（自汗或盗汗，头晕身困，脘腹痞胀，纳呆，腹泻，大便挂壁，小便黄赤或不利，舌红，苔黄腻，脉滑数）、里热炽盛证（大汗淋漓，口干多饮，身热烦躁，动则汗出，大便干结，小便短赤，舌红，脉洪或数）等，临床以气阴两虚证多见，少部分患者早期可为湿热（里热）内蕴证，可能与患者体质与病程进展有关。

3 基于临床表现的诊断和鉴别诊断

临床诊断抗抑郁药物相关多汗症，首先应排除结核、甲状腺功能亢进症、风湿热等其他疾病所致的多汗症[10]。其次，要求医生根据临床表现的变化进行可能的不良反应的诊断。同时可应用不良反应量表、多汗症严重程度（HDSS）量表及测试交感神经皮肤反应[11-14]等方式，帮助进行诊断和评估病情严重程度。由于缺乏实验室客观指标，基于临床表现的诊断存在局限性，往往与抑郁所伴随的精神症状及躯体症状相重叠而影响病情诊断和评估。

需要与5-HT 综合征发生的多汗进行鉴别诊断。5-HT 综合征患者，除植物神经功能紊乱类的症状以外，精神状态（焦虑、激越、定向力受损等）和肌肉神经张力异常（震颤、腱反射亢进、肌张力增强等）的表现更为突出，严重时可出现高热、呼吸困难、横纹肌溶解、肾衰竭、休克甚至导致死亡[15]。

4 确立病郁同治的治疗原则

现行西医处理原则主要是减量、撤药、换药，必要时内服阿托品、格隆溴铵、奥昔布宁等抗胆碱能药物或局部外用氯化铝溶液机械堵塞、肉毒素注射、吸脂术、微波仪、交感神经链切断术等，但均由于不良反应大而造成使用受限[16-20]。本团队前期单纯应用麻黄根、浮小麦、糯稻根等收敛止汗的药物，或单纯应用滋阴降火之当归六黄汤、六味地黄丸等治疗抗抑郁药物相关多汗症患者，治疗效果欠佳。分析其原因，一则忽视了病郁共存的发病机制关键，没有辅之于解郁安神药物；二则忽视了药邪伤及脾胃的病理过程，没有辅之于顾护胃气、促进脾胃运化的药物，而大队的滋阴降火药物阻碍脾胃的运化功能，气血生化无源，病不能向愈。由此，提出了病郁同治的治疗原则，以益气养阴清热为主要治则，全程护胃运脾、解郁安神。

4.1 益气养阴清热为主要治则

益气药用四君子汤合太子参、生黄芪、山药、西洋参等。其中，太子参、山药、西洋参可气阴双补，《中国药典》载，太子参可用于“脾虚体倦，食欲不振，自汗口渴”，可大剂量应用，补气不助火。生黄芪补气固表而止汗，可大剂量应用，但不炙用，以防助湿之弊。白术补气健脾止汗。茯苓止汗如《丹溪心法·盗汗五十》载：“治别处无汗，独心孔一片有汗。思虑多则汗亦多，病在用心，宜养心血，以艾煎，调茯苓末一钱服之。”

养阴药用百合、生地、白芍、麦冬、枸杞、石斛、玉竹等。《本草备要》载白芍“泻肝火，安脾肺，固腠理”。玉竹可疗烦热多汗、惊悸。

清热药用黄连、黄芩、黄柏、栀子、天花粉、金银花、连翘、生石膏、大黄、玄参、丹皮、赤芍、墨旱莲、地骨皮等。其中，玄参、丹皮、赤芍、墨旱莲、地骨皮凉血散血，可防治药邪热毒深入血分，改善遗热羁留的病理状态。《本草备要》载地骨皮“治肌热虚汗”。临床应用中应注意清热药剂量不宜过大，以免伤胃。

4.2 全程护胃运脾，解郁安神

护胃运脾是指以甘温健脾，芳香醒脾之品保全胃气，恢复脾之运化生化功能。一则气血复原，可促进机体恢复；二则可防滋阴清热药物寒凉伤胃；三则健脾醒脾药物合用，补不呆滞；四则芳香醒脾之品兼可行气解郁[21]。诚如《张氏医通·药蛊》所言：“所重全在胃气，胃为五脏之本也……其治药蛊之病……只宜小剂参、芪，甘温养胃之品，庶为合宜。”除前文健脾益气药物之外，还有芳香燥湿醒脾之品，如木香、甘松、陈皮、藿香、佩兰、苍术、砂仁等。其中，木香、甘松芳香行气，可解脾郁，又使健脾益气药补而不滞。《本草纲目》载：“甘松芳香，能开脾郁，少加入脾胃药中，甚醒脾气。”《医学入门·杂病》载“醒脾之品（二陈汤加香附、枳壳、木香）疗自汗”。

解郁安神除前文所述芳香行气开郁之外，尚用养心重镇安神之品，正如《医学妙谛·杂症》所谓“宁神安心药为妙，汗为心液当先知”。药用磁石、龙骨、珍珠母、炒枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、刺五加、徐长卿等。其中，龙骨、珍珠母重镇安神、收敛止汗。炒枣仁养阴除烦敛汗，《顾松园医镜·酸枣仁》载：“凡服固表药而汗不止者，用枣仁为君，则汗必止，以汗为心液故也。”《本草便读》载远志“开心窍泄热搜邪”，有助于清除药邪遗热。《中华本草》载刺五加“益气安神”，与徐长卿具有类似抗抑郁的作用[22-26]。

无论自汗还是盗汗，益气养阴清热的治则需要根据患者病情实际和体质因素变通使用，但全程护胃运脾，解郁安神则始终如一。病郁同治，治病之法蕴含解郁安神之法，解郁安神之药又可治病敛汗，诸药合用，遗热清、伤阴复、气血足，药邪得去。亦可酌情添加麻黄根、糯稻根、浮小麦等收敛止汗药物，这也是辨病论治的体现。同时，针对大量出汗的患者及时补液，必要时监测电解质，对于5-HT 综合征患者应进行紧急处理。

5 验案举隅

患者，男，49 岁，2019 年6 月27 日就诊浙江省立同德医院（以下简称“我院”）。主诉：腹泻，1 日数次，伴腹部不适，自汗，稍有活动即汗出，以手足心及头部为多，口干，需大量饮水，平素乏力，活动少，不喜热闹，夜寐可。患者曾多次就诊于我院消化科，每个月进行胃肠镜检查，未见明显异常，但自觉上述症状加重，遂转至我院卫生中心就诊。目前每日服用米氮平45 mg、帕罗西汀40 mg，继而自汗，口干，腹泻，腹部不适明显加重。既往抑郁病史10 余年。精神检查：神清，精神软，衣着适体，步入诊室，接触交谈合作，自发叙述病情，情绪低落，未引出幻觉妄想，兴趣意志稍有下降，记忆力差，注意力不集中。个人生活可自理，自知力存在。舌淡胖，苔黄腻，脉细。中医诊断：郁病；西医诊断：抑郁症。西医治疗不变；中医治疗以健脾益气、养阴清热、醒脾燥湿为法，处方如下：太子参15 g、黄芪15 g、甘草6 g、茯苓12 g、百合12 g、生地黄12 g、刺五加15 g、徐长卿15 g、珍珠母30 g、土龙骨20 g、制远志12 g、黄连6 g、木香9 g、甘松6 g、墨旱莲12 g、地骨皮30 g，7 剂。二诊（7 月4 日）症见：汗出稍减，余同前。上方加佩兰12 g、麸苍术9 g、合欢皮12 g，14 剂。西药同上。三诊（7 月15 日）症见：汗出续减，手足心汗出仍多，腹泻明显好转，情绪稍紧张，舌淡苔腻，脉弦细。上方去百合，加麸白芍15 g，7 剂。西药同前。至7 月25 日复诊诉几无汗出，腹泻偶有，情绪平稳。告知患者待进一步巩固疗效后减少西药用量。

按：患者服用抗抑郁剂后汗出、口干、腹泻明显加重，胃肠镜检查未见异常，考虑可能为药物不良反应，属“药邪”范畴，药邪火热，伤阴耗气，营卫失和而口干、汗出、乏力明显；伤及脾胃肠腑而致腹泻、腹部不适；同时鉴于患者有每个月进行胃肠镜检查的要求，情绪焦虑紧张可见一斑，亦可加重汗出等症。患者存在病郁同存的病机变化，治疗当病郁同治。根据患者实际情况，以益气养阴安神为法，从脾论治为主。药用太子参、黄芪、甘草、茯苓健脾益气，黄连、木香、甘松、佩兰、麸苍术醒脾燥湿，百合、生地、白芍、墨旱莲、地骨皮养阴清热安神，珍珠母、土龙骨、制远志、合欢皮解郁重镇安神，刺五加、徐长卿抗抑郁。认识病郁同存的病机变化是最为关键的一环，当病郁同治，不可盲目见汗止汗、见泻止泻。