刘玲教授治疗内伤头痛的经验

李丹妮 马作峰 刘 玲

1.湖北中医药大学基础医学院，湖北武汉 430065；2.湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉 430065

头痛是临床常见的症状，既可以作为一种独立的疾病，又是多种疾病的表现之一。中医古代文献中常见“头风”“首风”“真头痛”“厥头痛”等记载，其内涵虽有差异，但都是以头痛为主要特征的疾病[1]。早在《内经》时代，中医就对头痛有所记载，发展至今已形成较完善的理论与治疗体系。头痛可分为外感与内伤两大类，其中内伤头痛病机复杂，病情反复多变，迁延难愈，常给患者的生活和工作带来较大影响，使其痛苦不堪。

刘玲教授是湖北中医药大学教授，博士生导师，湖北省中医院脑病科主任医师，从事中医药防治脑病的临床和科研工作已30 余年，在常见脑病的治疗方面积累了丰富的临床经验。本文总结整理了2019 年3—12 月刘玲教授运用中药辨证治疗内伤头痛的病案，发现其辨证用药具有鲜明的特色和独特的个性，将其用药规律和学术思想做简要分析。现报道如下：

1 注重祛痰通络

《素问·阴阳应象大论》云：“清阳为天，浊阴为地。”又云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”根据天人相应的理论，人之头象于天，为上窍，人体手足三阳经和督脉都在头面交会，阴经经别也会于阳经而上于头面，所以《证治准绳》中说：“三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血亦皆注于此。”若有外来之邪与清阳之气相搏于头部脉中，或有病理产物稽留于头部经脉，导致气血运行受阻，就会发为头痛，即人们常说的“不通则痛”。《丹溪心法》中有“头痛多主于痰”之说，即是指痰易停留于头部经脉，阻滞气血运行而导致头痛。痰是病理产物，同时又是致病因素，因为其具有流动性，可游走于周身血脉，“随气升降，无处不到”，故临床见症错综复杂，全身各处均可发生，所以中医又常说“百病多由痰作祟”[2]。现代人嗜食肥甘厚味，多烟多酒，易致脾失健运，聚湿生痰，随气上行于头阻滞经脉而作痛，临床多表现为头昏蒙沉重、眩晕欲吐、气短懒言、苔腻、脉弦或滑等症状和体征[3]。对于此种头痛，刘玲教授常选用二陈汤或半夏白术天麻汤为主方，随症加减，祛痰通络。

二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、乌梅组成，方中半夏燥湿化痰为君，陈皮主于行气，两药合参，相得益彰；茯苓渗湿健脾，补而不滞，利而不猛，其健脾能杜生痰之源，渗湿以助化痰之力[4]；生姜助半夏、陈皮降逆化痰，又制半夏毒性；乌梅酸收，防诸药耗散太过，使祛邪而不伤正；再加甘草补脾和中，调和诸药。全方组方严谨，配伍精当，《丹溪心法》言其“一身之痰都治管，如要下行，加引下药，在上加引上药”，可见其运用之广泛。现代医家不仅用其治疗呼吸系统和消化系统疾病，还将之用于内分泌系统、生殖系统、神经系统的多种疾病[5]，头痛即在此列。半夏白术天麻汤出自《医学心悟》，由二陈汤去乌梅加天麻、白术而成，比二陈汤更增健脾、熄风之功，现代将其用于治疗高血压、脑梗死、心绞痛、失眠等疾病，均取得了良好的效果[6]。

刘玲教授临证使用此二方时常常去乌梅、甘草，加石菖蒲与远志。石菖蒲与远志是“安神益智，化痰开窍”的经典药对，石菖蒲辛温芳香、化湿豁痰，远志长于祛痰开窍，两药合用能增加全方的豁痰开窍之力[7]，且头痛患者常伴睡眠不安，远志又能安神，于此用之一举两得。乌梅味酸，酸性收敛，不利于豁痰开窍，故去之。而甘草味甘，甘能“令人中满”，用于豁痰方中，恐其助湿碍邪，且《证治准绳》中治疗痰厥头痛亦有去甘草之说，故此处去之甚为合适。此外，刘玲教授还常同时配伍葛根、延胡索、姜黄三药，姜黄与延胡索皆有行气止痛之效，正所谓“善治痰者，不治痰而治气”，姜黄行气之力尤强，延胡索长于止痛，二者相配治疗痰浊络之头痛尤为适宜。葛根可以通经活络，引诸药上行，现代医学常用其治疗心脑血管疾病，主要作用体现在疏通血管，促进气血畅行以散诸邪[8]，其通经络与石菖蒲之化痰浊相合，能使化痰通络之力大增，是治痰阻经络的常用组合[9]。

2 多用补血养血

《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅……”提示肝与头在生理上密切相关。肝藏血，体阴而用阳，其要维持正常的生理功能离不开肝血的濡养。若肝血亏虚不能濡养肝木，一则易致肝风内动，上扰清窍而发头痛，如《古今医彻》曰：“在天为风者，在人为肝，肝者风木之脏，而血藏焉。惟血虚则发热，热甚则生风。一经感召，而病机之跃跃欲动者，则从少阳之火以上头角。故头风先患左半者以此。”二则易致风邪趁虚侵袭，如《妇人大全良方》中所述：“妇人患头风者，十居其半。每发必掉眩，如在车船上。盖因血虚，肝有风邪袭之尔。”[10]同时，血虚则血脉不利，易生瘀滞，肝经的循行路线经过头面，若瘀滞发生于此则发为头痛。又《景岳全书》云：“阴虚头痛，即血虚之属也，凡久病者多有之。”将阴虚与血虚合而论之，徐灵胎也在《杂病证治·头痛》中说：“血不配气，阴不维阳，不能荣经络以上奉于头，故头痛不止焉。”血是阴液的一种，血虚属于阴虚，若肝阴虚不能敛阳，治疗可以采用补养肝血的方法，肝血充则阴液足，肝体能柔，经络也能荣而上奉于头。故对于此类头痛，历代医家如朱丹溪、张景岳、王肯堂等，都主张用四物汤治疗[11]，刘玲教授于临床亦常用四物汤为主方，佐以解郁、安神之品，效果颇好。

四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，由熟地、当归、白芍、川芎四味药组成。方中熟地为滋阴补血之要药，味甘微温，滋润而腻，张介宾言其“能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要”“诸经之阴血虚者，非熟地不可”；当归甘温质润，能补血活血，作为方中臣药既能行经脉之滞，又能增熟地补血之力；白芍酸甘质柔，可养血柔肝、平抑肝阳，与熟地、当归相配使滋阴养血之力更强；川芎温通辛散，为血中气药，上行头目，下行血海，《本草蒙筌》谓其为“血虚头痛之不可遗”，能引诸药上行，配伍当归则行血之力更增。方中熟地、白芍补血养阴之力甚于当归、川芎，但性阴柔黏滞，后两者虽补血之力稍逊，但具流通之性，四味药相配既有补血之用，又无滞塞之弊[12]。

刘玲教授用四物汤常配伍天麻，《药性切用》言：“诸风掉眩，头旋眼黑，属风痰滞伏者，非此不除。”天麻平肝熄风之力强，血虚动风者用之本不适宜，但四物汤中有当归、白芍养血柔肝，能与之相制，使其免于温燥之患[13]。若见患者伴虚火挟痰，有头胀痛、头重昏蒙等症状，常去方中熟地，以防其滋腻助湿。若伴见虚火扰心而烦躁易怒，则加丹皮、栀子，以泻火除烦、清泄肝热。若见血不养心而致睡眠不安者，常加酸枣仁和柏子仁。酸枣仁养心阴益肝血，柏子仁主治阴血不足，虚烦不眠，两药搭配用于治疗血虚头痛伴有虚烦不眠的患者事半功倍[14]。同时若见肝失疏泄，合并情绪低落、抑郁焦虑、心神不宁者，常加夜交藤与合欢花。夜交藤养血安神，合欢花疏肝解郁、悦心安神，能使心志欢悦，二者相须使用，使疏肝解郁、养心安神之功药效倍增，对心肝阴血虚少之心神不宁尤为适用[15]。

3 配伍宁心安神

内伤头痛以虚实分之，虚者多为阴血虚损或肝肾阴亏，实者常因气血痰瘀阻滞经脉。《景岳全书》有言：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣……一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”可见头痛与不寐之病机颇为相似。《灵枢·邪客篇》曰：“厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”表明不寐之卫气不得入于阴，一是由于气血痰瘀等病理产物阻滞阴阳交通之路，二是由于营血衰少，阴虚不能敛阳，卫气浮越，不能入营[16]。而头痛之痰浊阻络、肝气郁结和血虚等正是阻碍了阴阳交通之路，所以头痛患者又常常伴有失眠，同时因为心血虚少或痰气扰心，部分患者还伴见心烦、惊悸不安等症。此时除了治疗头痛，兼顾宁心安神就显得尤为重要。刘玲教授依据张介宾“若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤”之言，对此类患者在对证治疗头痛的基础上，配伍酸枣仁汤加减，患者常在头痛缓解的同时睡眠也见好转。

酸枣仁汤出自《金匮要略》，由酸枣仁、知母、川芎、茯苓、甘草五味药组成。方中酸枣仁生心血，养肝血；知母甘寒，清热而不伤阴；川芎辛散，调肝血而疏肝气，使诸药补而不滞；茯苓健脾宁心；甘草调和诸药，与茯苓相配培土以荣木[17]，如《长沙药解》中所说：“甘草、茯苓，培土而泻湿，川芎、知母疏木而清热，酸枣敛神魂而安浮动也。枣仁酸收之性，敛摄神魂，善安眠睡。”全方对肝血虚不能摄魂、心血虚不能舍神导致的虚烦心悸，失眠多梦，头晕目眩等极为适用。故临床对头痛患者，尤其是血虚头痛者，搭配此类养血安神方剂常有良效[18]。

刘玲教授用酸枣仁汤时，常以四物汤、柴胡疏肝散搭配使用，因现代人生活、工作压力大，多思虑抑郁，张景岳言：“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退。”故刘玲教授对于此种因血液耗伤、痰浊阻络不甚、思虑抑郁而头痛兼有失眠的患者，常以四物汤为主方补血养血，或以柴胡疏肝散疏肝理气，合酸枣仁汤养血安神。阴虚者加枸杞子滋补肝肾以助降虚火；痰甚者合石菖蒲、远志豁痰开窍；心神不宁者用合欢花、夜交藤解郁安神。若遇情志不遂，悲观抑郁者，常加柴胡、香附等，使疏肝解郁与养血安神兼顾。若伴见倦怠乏力，精神不振等气虚见症，又加白术、黄芪以益气健脾，脾为气血生化之源，脾气健运则血不易虚。

4 重视疏肝解郁

肝应春，主升发之气，《医学心悟》言：“头为诸阳之会，清阳不升，则邪气乘之，致令头痛。”若肝失其条畅之性，不能升发，致气机郁滞，清阳之气不得上达头面，则头为诸邪乘之而易发为痛，故《证治准绳》谓：“凡治头痛，皆用芎、芷、羌、防等辛温气药升散者，由风木虚不能升散，而土寡于畏，得以壅塞而痛，故用此助肝木，散其壅塞也。”提示若肝失其条达升发之性，不能正常疏泄，则脾土易受木乘而致中焦壅滞，脾主升清，脾气滞则清阳之气自然无法上达头面，则会发为头痛[19]。正如林佩琴所说“凡上升之气，皆从肝出”，肝对清阳上升的影响可见一斑。再者，肝经之循行路线本就包含头部，《灵枢·经脉》谓其“上出额，与督脉会于巅”，若肝经郁滞，气血不通，壅遏于头部，亦能导致头痛。或素来肝气郁滞，因情志恼怒而使气郁化火，上冲头面，也可发为头痛[20]。因此，刘玲教授临证格外重视疏肝解郁，常用柴胡疏肝散疏肝理气、行气活血，以期恢复肝木条畅升发之性，使血脉调和而达到治疗头痛的目的。

柴胡疏肝散出自《证治准绳》，由柴胡、陈皮、川芎、枳壳、芍药、香附、甘草七味药组成，是治疗肝气郁结证的基础方。方中柴胡疏肝解郁，行肝经之逆气，亦能提肝气之陷[21]；香附疏气开郁，主发散疏通，可助柴胡行气解郁；陈皮与枳壳健脾理气，肝郁容易乘脾土，用陈皮搭配枳壳以理气和中，防患于未然；川芎活血通络，朱丹溪谓其为治头痛之必用药，在本方中用于治疗因气郁导致的血行不利；芍药养血柔肝、平抑肝阳、缓急止痛，于此用之不仅能止肝郁化火上冲头面之头痛，还能防诸药耗散太过；甘草补中益气、调和诸药。全方配伍精当，理气与养血兼顾，得到了广泛的运用，现代主要将之用于消化系统疾病、心血管系统疾病、失眠、抑郁、哮喘、代谢性疾病等的治疗，取得了良好的治疗效果[22]。

刘玲教授用柴胡疏肝散时常以当归相配，当归能养血和血，与方中川芎组成药对，川芎行散之力强，当归质润，二者合用则当归可润川芎之香燥，川芎能防当归之壅滞，是治疗头痛的常用组合[23]。又同时配伍黄芪、白术，黄芪长于补脾气，具有补气升阳之功，与方中柴胡相配则升举之力尤强，用于治疗清阳不升之头痛正适[24]。白术苦温燥湿，是“补气健脾第一要药”，与黄芪相配更增健运中焦之力。脾胃为气机升降之枢纽，脾气健运则清阳能升，且仲景言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝失条达易致木郁土壅，两药用于此处能防止肝气犯胃致中焦壅滞，含“既病防变”之理。又肝郁日久，易致肝郁血虚，所以刘玲教授还常搭配逍遥散，疏肝解郁之余兼顾养血健脾，值得借鉴。

5 小结

头痛作为临床常见的神经系统疾病之一，现代医学对其治疗效果并不尽如人意[25]，中医自《内经》时期就有对头痛的记载，后世医家又多有补充，发展至今，已形成了较为成熟的理论与治疗体系。近年来，以脏腑经络、气血阴阳为理论指导的辨证施治，正在以其卓越的疗效，被越来越多的患者，乃至西医同行所接受。中医药治疗内伤头痛，逐渐成为目前临床医疗的重要组成部分。

刘玲教授浸淫临床30 余载，对内伤头痛的治疗颇有心得，认为其病机不外“不通则痛”与“不荣则痛”两端[26]。“不通”以肝郁气滞和痰瘀阻络为主，“不荣”以血虚阴虚、清窍失养居多。治疗重视祛邪扶正，祛邪多用祛痰、疏肝，扶正多用补血、安神等方加减。其用药经验和治疗思想，对头痛的辨证治疗具有一定借鉴意义，值得同道参考。