基于“心部于表”论治皮肤病的思路探讨

郑园园 李冠汝 孙丽蕴

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.北京中医医院顺义医院皮肤科，北京 101300；3.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010

“心部于表”首见于《素问·刺禁论》，其谓：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”深刻地概括了人体脏腑气机升降出入的生理特点。其中“心部于表”与“肾治于里”相对，“表”即卫表、皮肤肌腠之表，说明就气机升降出入趋势而言心与皮肤有着密切的联系，对皮肤病的治疗亦有指导意义。但目前临床上论治皮肤病多就“诸痛痒疮，皆属于心”而论，较少运用心表相关理论[1]。因此本文试基于“心部于表”理论，探讨从心论治为主，并协调其他脏腑整体辨治皮肤病，以期拓展中医治疗皮肤病的临床思路。

1 “心部于表”的含义

“表”即卫表、皮肤肌腠，是肾所治之“里”对立的部分，当包括皮肤、毛发、腠理、经络与筋脉等组织。此外，也有医家将“表”引申为视听言动等各种外在的生理活动，如汪昂称：“心属阳，应南方。居膈上。部署视听言动各事，故曰表。”姚止庵亦曰：“心为牡脏，属阳而主表，凡诸动作，皆其所部署焉。”

心与表的关系当着眼于“部”字，目前主要有两种解释：其一，释为部署、统领，张琦在所著的《素问释义》称：“部者，统属之词。”隋代杨上善亦从其义曰：“心为五脏部主，故得称部。”其二，释为分部，如张志聪曰：“部、分也。”日本医学家森立之亦注有：“心火阳气充足于皮肤，故心部于表也，部是分配部别之意。”结合“表”的范畴、人体周身阴阳气血相交贯通的生理特性及心通五脏之气而为之主的地位，可得知“部”应作部署、统领释[2]。

综上可认为“心部于表”系指心为阳脏性升散，其气可散布于体表，能够统领体表各组织及其所属脏腑，以维持皮表正常的生理功能、抵御外邪的侵袭[3]，正如张景岳在《类经》中所说：“心火主阳在上，故其气布于表。”

2 基于“心部于表”论治皮肤病的思路

2.1 从心论治

中医认为皮肤疾患多为机体脏腑气机紊乱、营卫失调的外在表现。“心部于表”说明生理情况下心之气血阴阳分散至体表，调和营卫以维持皮肤的正常状态。同时心系五脏之主，主宰各脏腑的功能活动，因此在论治皮肤疾患时要以从心论治为重。心统领体表的功能主要建立在心藏神、心主血脉及心为火脏性炎散的基础之上，三者相互依存、相互制约。从心论治皮肤病具体有以下几个方面：

2.1.1 调摄心神为先 心主神明而“任万物”，《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官，神明出焉……主明则下安，主不明则十二官危”，《灵枢·邪气藏府病形》“愁忧恐惧则伤心”，指出“心”与人体的精神意识、思维活动、情志等密切相关；机体通过心神统摄它脏，而五志过极均会损伤心神，突出了治病当先调摄心神的重要性[4]。

现调查研究已表明皮肤病患者产生焦虑、抑郁、敏感及恐惧等消极情绪的概率明显逐渐增加[5]，心理负担与皮损情况常形成恶性循环。《素问·至真要大论》“诸痛痒疮，皆属于心”，王冰注“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也”，可知诸痛痒疮与心神密切相关，不利的心神状态也可引起痛痒感及疮症，甚至使其经久不愈[6]。临床有效的情志疏导或药物干预，能够极大地改善患者皮损症状或降低复发率。因此在治疗皮肤病时应先调摄心神，调动其对机体的整体调控作用，尤其是伴有明显瘙痒疼痛或者头晕失眠、烦躁不安、焦虑易怒等神经衰弱症状的患者。安神药物有重镇安神、养心安神两类，需根据心的气血阴阳失调选取具体的治疗方法，如定心气、清心火、益心血；茯神、远志、珍珠母、牡蛎、柏子仁、合欢皮等为临床常用药物。此外还可以通过针刺调节，如周德安教授在针刺治疗带状疱疹、湿疹时常选用百会、神庭、攒竹等镇定安神的穴位，主张先调治其心神[7]；王煜明等[8]在治疗慢性自发性荨麻疹时亦强调调摄心神，选取神门、少府、通里、大陵等心经与心包经的特定腧穴针刺治疗，均取得了不错的治疗效果。

2.1.2 调和心火为要 心为阳脏，性炎散，心阳不亢不亏则能正常振奋心神、温煦体表、保障血液的生成及运行以濡养体表，维持卫表的生理功能。因此调和心火是论治皮肤病的必要环节，尤其是伴有急性炎症的皮肤病疾患。

黄元御有云：“热者，少阴君火之所化也，在天为热，在地为火，在人为心。”手少阴心与足少阴肾皆由君火所统，相交制衡。但君火升于足、肾水易失济于上，致使少阴多病热。且五志过极、邪毒内蕴、过食辛辣温燥或痰瘀湿滞郁而化火均可致心火亢盛，使阳气输布太过，郁而结聚化热、心火及血，即阳灼盛则红肿外发，故皮肤疾患以火热证居多。正如《外科启玄》所言：“诸痛痒疮皆属心火，盖火之为物，能消烁万物，残败百端故也。”当皮损以红肿热痛等阳热证表现为主，并伴有口疮、心烦眠差、易怒、尿短赤、舌质红等热郁心经的症状，当治以清心凉血、清热解毒[9]。此外，亦要考虑到心阳不足的可能性。感受寒邪、饮食不当、劳损久病等可导致心阳受损、形神失温、脉络失达而致卫阳失固、肌肤失养[10]，治疗该类皮肤病时需以温补心阳为旨。

结合心火以柔和为宜的生理特点，及“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”的用药规律[11]，在治疗实火时需用黄连、栀子、连翘等清心泻火之药辅以玄参、紫草等入血分的药物；治疗虚火时可用玄参、龟板、芒硝等滋肾水济心阴；心阳虚损可用甘温药物如桂枝、细辛、肉桂等鼓舞心阳，益心气而率血行，也可辅以火罐、火针等温通外治。正如皮肤病名家赵炳南在治疗过敏性皮炎、急性湿疹等热盛为主的急性皮肤病时常用自创的三心方（生栀子、连翘心、莲子心）清心火，并配伍生地、牡丹皮等凉血解毒，疗效颇佳[12]。

2.1.3 畅盈血脉为纲 体表能够维持正常的新陈代谢、抵御外邪的功能，不仅依赖精微物质的濡养，还需要保持输送营养、排出代谢产物的通路顺畅，即血脉的循环畅通。血脉由心所主，是指心气具有推动脾土上输水谷精微、布散津液，化赤为血的功能，同时能够调控心脏的搏动、推动血液在周身经脉中正常运行。在心气充沛、无邪扰乱的情况下，血脉充盈运营周舍，肌肤荣润无患。若热伏血分，血热日久耗伤阴血致脉道失充、脉络涩滞不畅，易造成皮肤局部刺痛麻木、色暗甚至出现瘀点瘀斑；肌肤失于濡养则血虚生风或风燥邪气趁虚侵入，造成皮肤粗糙干燥、瘙痒等，应予以养血活血治疗。

《临证指南医案》有云：“经主气，络主血。”络脉主通行营卫气血、滋养周身内外。玄府即汗孔，作为络脉的“门户”可流通气血津液，并通过开阖调节气机的升降出入，维持周身气血的有序循行。想要达到玄府开阖有度的目的，就必须确保络脉渗输的水谷精微能够正常滋养玄府[13]。反之，精血输布不利可致玄府开阖失司、腠理郁闭，进一步加重血脉的运营失调。此外，《医宗金鉴》载有：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”“汗为血之余。”阴血损耗会使汗出不畅或无汗；心液失于滋养玄府的同时，各种代谢产物也无法通过“汗”的途径排出，使得病情缠绵难愈。

皮肤病迁延反复与血脉失利、玄府失司息息相关，论治时应把握以“通”为用。宋宗诌等[14]认为当归饮子在治疗慢性荨麻疹时正是通过开通玄府以助祛邪、固护玄府以益表虚的机制，达到周身气血充盈畅行的目的，才取得了显著的治疗效果。该理论在银屑病、痤疮等皮肤病的治疗中也得到了广泛认可及应用[15-16]。此外在溻渍等外治过程中，药物作用于皮损表面可直接达到宣通玄府气液的效果，间接调和整体气血[17]，故而取得出色的成果，即《太平圣惠方》所言：“开通腠理，血脉调和，使无凝滞。”因此要想达到改善诸多局部皮损症状的目的，就必须保证血脉的充盈与畅通及玄府的开阖有度，药至病所，使肌肤得以濡润、邪气得以驱减，故论治皮肤病时应注意以畅盈血脉为纲。

2.1.4 宣郁透达为伍 邪毒稽留营卫的皮肤病种类或皮损形态虽多，但其主要病位均在表。结合《内经》因势利导的理论及心阳在人体气化运动中由内向外、由里至表的特性[18]，得出从心论治皮肤病的又一重要思路，即宣郁透达。《素问·病机气宜保命集》曰：“荣气不从，逆于肉理，乃生痈疽，此因失托里，及失疏通，又失和荣卫也。”在治疗皮肤病时要确保血脉疏通不留余邪、气血调和加强扶正，更要注意“郁”的病机，把握机体需将邪浊向外排除的机制。

因势利导在于顺应事物发展的趋势，是借助汤剂、针灸等外力实现阴阳自和的重要途径，也是顾护正气，防止邪气进一步深入并对人体造成损害的有效手段[19]。临床皮肤病以阳气受遏化热、气机失畅者多见，宣郁透达能够给导致皮肤疾患的邪浊以出路，使其发散于外，避免邪气内陷；亦可减轻清热类苦寒药物的剂量，顾护阳气。

齐抓共管，形成工作合力。水利部门加强对前期工作、建设管理、检查验收等环节的指导服务。财政部门抓好资金筹集和拨付，强化资金监管，并会同国土房管、物价、税务、供电等部门落实政策。监察、审计部门把改造专项资金纳入强农惠农资金进行重点监管，确保资金及时足额到位和使用安全。市政府督查室将此项工作作为考核内容，并定期通报督查情况。先后召开了协调会、工作会、推进会、现场会，解决出现的重大问题。通过检查、督查、巡查和驻查等方式，全过程开展质量监督和安全监管，确保项目质量好、建得快、用得上、管得久。

宣郁透达亦受启于叶天士“透营转气”的思想影响，是“火郁发之”的重要发挥。“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论篇》，王冰释曰：“发为汗之，令其疏散也。”即当人体外感六淫邪气时，气机运行受遏，阳气不能外泄而壅滞化郁，当施发汗之法使郁火疏散。后世医家引申其义，指出凡是能够透散发泄郁热邪毒、引邪外出的治疗手段，皆可归于“火郁发之”的范畴[20]。其中汗法只是手段，究其根本在于顺应阳气向外的特性，疏畅肌表气机，透邪外出，促进纠正阴阳失和的状态[21]。因此无论处于皮肤病的哪个阶段，只要有阳气郁遏、气机不畅之证，皆可配伍轻清透达的药物使邪有出路。如何炳元教授在治疗火热证皮肤病时主张清透治疗，常配伍用金银花、连翘等辛凉药物宣散透邪，常获佳效[22]；李鸿涛治疗慢性皮肤病苔藓样病变时以养营透表为法，选用蝉蜕、僵蚕、防风等，亦取得了不错的效果[23]。

2.2 协调其它脏腑论治

原文“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”阐述了各脏腑气机升降出入各循其道的现象，也表明五脏需协调配合互成体系，以维持人体的稳态及正常的生命活动。因此当气机紊乱而产生相应的皮表症状时，因心病者主治其心，由他脏病变影响到心者当基于心与其它脏腑的协调关系治疗，开拓临床治疗思路。

2.2.1 心与肾 肾属水治于里，肾气与心气相对偏于闭藏内守。姚止庵在《素问经注节解》有云：“心火象离，阳在外也，然在外者必原于内，故君火无相火，则气尽散而不能生养夫万物。”心肾气机之间相互交感、相互作用，使阴阳水火既济，是维持机体诸多阴阳平衡的重要环节。一旦心肾之间的升降相济平衡被打破，便会产生诸多“心肾不交”的病理表现[24]。因此除了要保证气机升降通路的通畅，更要把握水火的平衡。临床上多见皮肤病患者因工作劳累、长期熬夜等肾水耗损而失济于心，出现心火独亢于上的表现，如心烦不安、入睡难、健忘、腰膝酸软、脉细数，治之当以滋养肾水为主，以交通心肾为要。若肾气不足、心阳不振、气血津液输布失常，病机以虚、寒为主，当补益肾气、振奋心阳。

2.2.2 心与肝肺 “肝生于左，肺藏于右”是对肝肺两脏生理功能特点的高度概括，正如叶天士所称：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而生，升降得宜，则气机舒展。”肝肺两脏生理上相互制约平衡，得以济心火而不过亢，启肾藏而不妄泄，疏中土而不壅滞，是全身气机运作调节的关键机制；气血的运行、津液的输布及脾胃的纳运均依赖于肝肺两脏气机升降的动态调节，反之则导致各种气病、血病的出现[25]。诸经络脏腑之气血皆受与肝肺，皮肤病与气血失常密不可分，亦多见医家从肝、肺论治皮肤疾患，因此临证之时若出现肝肺两脏功能紊乱的伴随症状，如胸闷气短、咯痰、善太息，女性出现痛经、月经紊乱等，应根据具体情况分清主次灵活辨证，调和肝肺，恢复气机及气血的运行。

2.2.3 心与脾胃 脾胃居于中焦，是周身气机升降之枢纽。朱丹溪指出：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰矣。”心肾交泰亦有赖于脾胃的枢利；其次五行相生中，心为脾之母，出现子盗母气或子病及母均可导致心的生理功能紊乱；此外脾胃受纳、运化水谷为生化气血提供精微物质，“脾主为卫”奠定卫外基础，心脉的亏盈、皮肤的润燥及御邪能力皆受制于脾胃[26]；脾胃也会通过生湿、生痰影响其他脏腑，而共同影响心的功能或疾病进程。总之皮肤病的发生发展都必定伴随脾胃的功能紊乱，应劝诫患者合理饮食，治疗时需权衡轻重缓急，顾护脾胃。

3 小结

综上，“心部于表”理论虽然出现得早，但没有发展为较完整深入的理论体系来指导治疗皮肤疾患，因此本文试基于该理论，结合心的生理特点和功能以及整体气机运动趋势，并联系内经的因势利导理论，提出皮肤病应以从心论治为主线着手治疗：以调摄心神为先、以调和心阳为要、以畅盈血脉为纲及以宣郁透达为伍；同时结合患者气机紊乱的具体情况，明确主次，协调心与其他脏腑的关系整体辨治。