林毅教授“从六郁治乳”常用药对举隅

2020-01-12林南菊朱华宇司徒红林林炯同

中国医药导报 2020年31期

林南菊朱华宇司徒红林林炯同

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院乳腺科，广东广州 510120

林毅教授，潜心中医乳腺疾病临床诊治五十余年，是首届“全国名中医”“桂派中医大师”，全国继承老中医药专家学术经验指导老师。现为广东省中医院主任导师，国家级重点专科学术带头人，任中华中医药学会乳腺疾病分会名誉主任委员、世界中联乳腺疾病专业委员会第一届理事会顾问等职，擅长诊治各类乳腺疾病，如乳腺增生症、乳腺良恶性肿瘤、乳腺炎及各类乳腺疑难杂症。林毅教授系统继承各代医家郁证学说之精华，并总结临床实践切身经验，创新性提出“从六郁治乳”理论，并在临床实践中贯穿运用，遣方用药中无不体现这一学术思想之精髓。在临床处方中，林毅教授用药精炼，常用中药药对协同配伍。笔者有幸跟诊林毅教授，获益良多，将其运用“从六郁治乳”理论常用药对之经验总结如下：

1 “从六郁治乳”理论概述

“从六郁治乳”理论，即是从气、湿、痰、食、血、火郁六郁分析病因入手辨治乳腺疾病。林毅教授传承经典而创新，博采众家之长并结合自己的临床体会，提出“从六郁治乳”之理论，认为乳腺疾病发于六郁、治于六郁，是其思想脉络之主干[1]。郁证学说最早在《黄帝内经》中已有系统阐述，其基于五运六气理论，提出五行相生相克及六气升降失常而致郁。朱丹溪指出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，总结凡内伤杂病多兼郁，治疗内伤杂病必结合解郁，从气、湿、痰、食、血、火六种病因提出“六郁”理论。乳房位于胸中，胃、肝、肾、冲、任等经脉走行其间，其正常生理功能的维持及疾病的产生与经脉密切相关。林毅教授继承各家学说之精华指出，若各种致病因素引起气机失常，皆可导致乳房之经络阻塞，经脉不畅，气滞血瘀，痰湿食内生，郁结于乳房而形成结块，或气郁化火、热火内结乳房而发生乳病。气郁、痰浊、瘀血、热毒蕴结乳络，而成乳癖（乳腺增生症）、乳痈（乳腺炎）、乳癌（乳腺恶性肿瘤）等疾病。因此，林毅教授认为应防止乳腺疾病的发生、变生它症，因此，针对郁证而疏通气机具有重要的意义。治疗上，林毅教授选方用药常以理气活血并用，祛湿化痰降浊相结合，旨在气通血畅，恢复机体正常之运化，诸郁自消。

2 药对理论概述

药对，是临床常用的、相对固定的药物配伍形式，是根据药物“七情和合”、以一定的病症所采用的相应治法为前提、临床上广为认可的、功效较为固定的两味药物的组合。《神农本草经》提出“药有阴阳配合，子母兄弟”，中医药所发挥的治疗效果，一方面体现于中药本身的固有性能，更重要的是通过药物之间的相互配合，起到协同增效、相辅助效、相互兼治、变生新效、相互制约等作用[2]。林毅教授在辨治乳腺疾病的过程中善用药对，临床获益颇丰，现将体现其“从六郁治乳”理论的常用药对摘录如下：

3 “从六郁治乳”理论药对举隅

3.1 柴胡-芍药（白芍或赤芍）

肝郁气滞在乳腺疾病发病上具有重要意义，是乳腺疾病发生、发展的关键病机，故林毅教授开创“治乳从气，不离乎肝，不止于肝”之论。林毅教授在临床上常用柴胡与芍药相伍，柴胡具有疏肝理气升阳之功，血虚者用白芍则滋阴补血柔肝，血瘀者选赤芍则和营凉血祛瘀，气行则血畅，血脉通盈则气机和顺，诸郁可自消。柴胡归肝、胆经，其辛行苦泄，性善条达肝气、疏肝解郁。芍药有白芍、赤芍之分，白芍长于养血调经、敛阴止汗、平抑肝阳，赤芍则长于清热凉血、活血散瘀、清泄肝火。林毅教授在临床辨治中，凡血虚肝旺、肝失疏泄之乳房胀痛或乳房结块兼见心烦急躁、胸胁苦满、两胁疼痛、月经不调等，则选用柴胡白芍药对，白芍滋养肝血，补肝之体，柴胡疏泄肝气，和肝之用；凡气血失于调畅，属血热、血瘀偏重者，如乳痈郁滞期、乳癌之痰瘀互结证、乳癖之肝火上炎证，林毅教授则选用柴胡与赤芍相伍，赤芍清血散瘀结、泻肝火而通经脉，柴胡理肝气而通瘀滞，此二者搭配则气血和顺，瘀血得去。现代药理研究表明，赤芍具有改善微循环、抗凝血、抗感染等作用，与其活血化瘀、和营凉血的功效相关[3-4]；白芍有抗抑郁、降压等作用，与其养血柔肝、平肝潜阳功效相关[3,5]；柴胡则具有解热镇痛、抗感染、抗肝损伤、抗肿瘤、抗抑郁等作用，与其和解少阳、疏肝解郁相关[6-7]。殷天照[8]实验表明，白芍配伍柴胡能提高白芍的有效成分芍药苷的煎出量，从而提高治疗肝郁气滞型乳腺增生的有效率，证实了药对的配伍不仅是单纯的作用相加。常用量：柴胡10 g 加白芍15 g或赤芍15 g。

3.2 橘核-荔核

林毅教授运用橘核、荔核配伍，其起自《沈氏尊生书》荔核橘核汤，此方主治癥瘕、疝气等，虽非乳病之郁证，但均属足厥阴肝经循行路线局部病变，且气滞痰凝血瘀病机类同。林毅教授认为，根据中医学“异病同治”的治疗原则，若不同疾病病机相似，病虽不同，证却同一，治法可参。橘核、荔核为南方地区特色道地药材，二药皆性温入肝经，均能消滞、散结、止痛。荔核性温，散寒邪作用较强，兼能健脾气、益肝血。橘核则强于温化散结之效。荔核偏入血分，橘核偏入气分，二药配伍，相须为用，行气止痛、软坚散结之功大增。林毅教授指出，乳癖发生与肝气郁结密切相关，乳腺增生症中乳房胀痛或刺痛甚者，或乳房肿物兼见上述症候、证型者，则可选用此药对起到以“核”治“核”之效。现代药理学研究亦表明，橘核、荔核二者的提取物均具有一定的抗肿瘤活性，其中橘核兼有止痛功效[9]，而荔核针对缓解乳腺增生症有明显作用，其提取物可使乳腺细胞雌激素受体的表达下调，降低雌激素在靶细胞上的生物学效应[9-11]。常用量：橘核10～15 g 加荔核10～15 g。

3.3 白术-枳实

岭南地区气候多湿，患者多属脾虚湿盛之证，林毅教授结合长期临床实践，提出了乳腺疾病的“脾胃”发病模式：脾胃虚弱-湿困脾胃-湿浊中阻-湿热蕴胃。林毅教授临床治疗乳腺疾病过程中，不仅重视舒达肝气，也强调化解痰湿之郁的重要性。白术与枳实药对主治脾胃虚弱、气机阻滞、脘腹痞胀等症。枳实降泄，逐痰散结；白术升补，健脾燥湿[12]。两药合用，降中有升、泄中有补、补不留滞、消不伤正，使痰饮、水气、痞结消散运化，气机升降自复。林毅教授指出，对于乳腺疾病兼见全身困重、头重如裹、舌质淡、苔白或黄厚腻、脉弦滑等，辨证为脾虚痰湿中阻之证者，则可加白术-枳实药对，以健脾益气、芳香化湿、消滞化痰。林毅教授认为，在防治乳腺癌复发转移方面，治疗重在扶正，祛邪为辅，尤以补后天脾土以养先天为重，特别是乳腺癌激素受体阴性型患者尤重健脾，杜绝痰湿内生而出现复发转移，此时加入白术-枳实药对健脾与行气双管齐下，健脾而行气消痞，痰湿痞积则去。林毅教授临床观察乳腺疾病患者多并发便秘，国外调查亦证实这一观点[13]。历代医家及现代药理学发现，加大白术用量配伍枳实可有促进胃肠动力、治疗慢性便秘之效[14-16]。女性体质娇弱，使用寒凉攻下之药恐伤正气，此时加大白术用量并配枳实恢复中焦运化之力、开导坚结，通便的同时兼顾脾胃正气，中焦之气得运，痰湿通利，郁结可散，乳络得通。常用量：枳实15 g 加白术15 g，用以通便时白术为30 g 或以上。

3.4 山楂-麦芽

脾胃在乳腺疾病证治中的地位重要，不可忽视。林毅教授认为，中药内治均要通过脾胃受纳吸收运化，药物才能发挥疗效。脾气以上升为和，胃气以下行为顺，林毅教授在处方用药中常加入健脾开胃、消食导滞之品。山楂味酸、甘，微温，归脾、胃、肝经，具有消食健胃、行气散瘀之功效；麦芽味甘，性平，归脾、胃经，具有行气消食、健脾开胃、回乳消胀之效。山楂尤擅治疗食积停滞、油腻肉积、腹痛泄泻及血瘀症瘕等证；麦芽善于消食和中，治食积不消、脘腹胀满、呕吐泄泻等。二药同用，既能消肉食之油腻又能化米面之积滞，专治饮食不节、胃纳过度而致食积不化、腹痛腹胀、泄泻之症。对于二者的成分研究亦表明，山楂中所含的山楂黄酮可有效促进胆固醇由血浆到肝脏的转运，同时使胆固醇降解为胆汁酸，有效加快胆固醇在体内的代谢过程[17]；而麦芽中主要成分则为淀粉酶，亦是促进淀粉转化为葡萄糖加快肠道吸收的关键物质[18]。炒制后药物性味发生改变，特别是产生了“焦香醒脾”之效，加强了其消食导滞之力。药理学实验表明，山楂炮制160～200℃时其有机酸含量较高，胃肠推进之力最强，而炒制麦芽可增加其乳酸含量，具有一定的消食作用[19]。故林毅教授对于乳腺手术后、乳腺癌化疗后等需进补益之品的体虚患者的处方中，也常加入炒山楂、炒麦芽，已达补而不滞、顾护脾胃、升清降浊之效。对于哺乳期妇女，林毅教授亦常用此药对，生麦芽回乳，炒麦芽通乳。欲达回乳之效时，林毅教授则选用较大剂量的生麦芽，同时配伍山楂取其酸敛之效。现代药理研究亦指出，麦芽中具回乳作用的麦角胺类化合物、维生素B6不耐高温[20-21]，故回乳时选用生麦芽。常用量：（炒）山楂15 g 加（炒）麦芽20～30 g；（回乳）麦芽120 g 加山楂60 g。

3.5 海藻-昆布

林毅教授提出“治乳需治痰”，在临床治疗上健运脾胃的同时也时常运用化痰软坚散结之法。丹溪曰：“痰滞乳房，痰气郁滞，络脉不通，肿块内生，发生乳岩，则乳痛皮溃溢脓。”临床上，见乳房结节质硬不痛，表面凹凸不平，边界不清，固定不移兼见胸胁胀闷、痰多难咳、纳少腹胀、肢体沉重倦怠，或兼痰核、瘰疬，舌质淡，舌苔厚腻，脉弦滑者，辨证以痰湿蕴结为主，可加海藻-昆布药对。二药源于《外科正宗》海藻玉壶汤，咸可软坚，寒可清热，均有软坚散结、清热消痰之效，为治瘿瘤瘰疬常用之药。《外科正宗·瘿瘤论》“夫人生瘿瘤之证，……，乃五脏癖血、浊气、痰滞而成”，林毅教授指出乳癖、乳核与瘿瘤瘰疬皆有气机郁结、痰浊阻滞之病因病机，现代医学认为瘿瘤瘰疬与甲状腺疾病相关，甲状腺与乳腺均受下丘脑-垂体轴调节，故二者可异病同治。海藻能软坚散结、利水泄热，偏于有形实证；昆布消痰结、散瘿瘤、消导之力较强[22]。两药配伍，消痰、散结、化瘤之力增强。研究发现海藻、昆布中富含的有机硒化物有明显的免疫激发效应，具有使免疫细胞增生、对抗原刺激的反应性增强、增强机体的非特异性免疫等作用，具有抑制瘤内新生血管形成、诱导肿瘤细胞凋亡的抗肿瘤效应[23]。林毅教授指出，治乳需治痰，遣方加入化痰、除痰、散痰之药，痰郁得结，脾胃之碍尽去，乳病即可得愈也。常用量：海藻15 g加昆布15 g。

3.6 瓜蒌-牛蒡子

林毅教授在治疗乳痈方面颇具心得，其运用火针洞式烙口术、提脓药捻引流术、中药敷贴等多种外治法的同时，在乳痈郁滞期的治疗中也配合以“托毒消痈”为主的内治法。林毅教授根据数十年的临床经验，认为乳痈病因多是由于风热毒邪入侵乳络，其受机体整体因素影响，如厥阴之气不行、阳明经热熏蒸、肝郁与胃热相互影响，一方面引起乳汁郁积、乳络阻塞、气血瘀滞，另一方面肝胃郁热与热毒之邪相搏，化热酿毒以致肉腐成脓。《外科冯氏锦囊秘录精义》论述道：“乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，厚味炙焯所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而汁不得出，阳明之血热沸腾，故热胜而化脓……”论述了情志不舒、饮食积滞、郁热化脓而成乳痈的病因病机。瓜蒌、牛蒡子二药均性寒，具有清热解毒之效。牛蒡子于升浮之中又有清降之性，能外散风热、内解热毒，具有清热解毒、消肿利咽之效，可用于治疗痈肿疮毒等热毒病证[24]。瓜蒌有清热解毒、宽胸散结消肿之效，《食疗本草》言其能“下乳汁，又治痈肿”，常配清热解毒药以治痈证。牛蒡子解热毒更具发散之力，瓜蒌甘寒清润，能荡涤胸中郁热、化瘀浊之胶结，二药配对，对于热毒所致的乳痈能起到解毒清热、通乳消肿的作用[25]。目前的药理学研究证明牛蒡子提取物牛蒡子苷元具有抗感染作用，其能在抑制炎症相关诱导酶合成、抑制炎症细胞因子的生成以及阻断炎症信号转导系统等多个炎症的反应过程中发挥抗感染作用[26]。林毅教授强调乳痈的内治以消为贵，以通为用，“消”使热毒之邪移深居浅，转重为轻，“通”能荡涤瘀乳，使败乳、毒热排出。常用量：全瓜蒌15 g 加牛蒡15 g。