王金权教授运用更年汤方治疗经断前后诸证的临证经验

成海红 王金权

山西省晋中市中医院，山西 晋中 030600

经断前后诸证，是指妇女绝经前后，围绕肾气渐衰、天癸渐竭而出现的一组症候群。患者往往表现为月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒及心悸失眠等症状；甚至可能出现尿频、尿急、外阴干涩、阴痒等。西医治疗主要采用性激素替代疗法(Hormone Replacement Therapy，HRT)，短期内可以在一定程度上缓解患者的不适症状，但长期应用存在一定的局限性和副作用，如诱发血栓性疾病、子宫内膜病变、抑郁等。相对于西医来说，中医药对于本病的治疗有其自身的长处，不仅疗效满意，而且无明显不良反应，容易被患者所接受。

王金权教授是国家级非物质文化遗产平遥道虎壁王氏中医妇科第28代代表性传承人，全国首批三晋王氏中医妇科流派传承工作室负责人，国家级重点专科中医妇科学科带头人，第六批全国名老中医药专家传承工作指导老师，山西省名中医，致力于中医妇科临床、教学、科研工作40余年，临床经验丰富，擅长运用家传验方中医药治疗妇女经、带、胎、产及疑难杂症[1]。尤其对经断前后诸证有其独到的见解。笔者有幸成为王金权教授的学术继承弟子，在五年临床跟师学习、总结的过程中，所获良多，现将王金权教授治疗绝经综合征的经验总结如下。

1 中医学及妇科医家对经断前后诸证的认识

中医古籍中并无“经断前后诸证”之病名，据其临床表现，应当归属于“脏躁”“郁证”“老年血崩”等范畴。现代医家多将其归属于“经断前后诸证”，其病机多认为与肾虚相关。早在《黄帝内经·素问》中即有“女子七岁，肾气盛，齿更发长…；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，显然是围绕肾气的盛衰将女性一生的生理特点进行了细微的描述。汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》中也有这样的描述“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”；《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……，此病属带下……曾经半产，瘀血在少腹不去，……其证唇口干燥，故知之”。由此可以看出中医古籍的描述与现代绝经综合征烦躁易怒，月经紊乱等临床表现是相吻合的。现代绝大多数医家都认为本病的基本病机为肾虚，肾虚又有阴虚、阳虚、阴阳俱虚之不同。韩冰等[2]认为不仅肾虚与本病相关，同样冲任督带的功能正常与否与本病的发生也十分密切，加之人体五脏是一个有机整体，故肾虚常导致多个脏腑出现病变。因此提出本病的根本病机是“肾虚为本，阴阳失衡，冲任失调，多脏受累”，治疗提倡补肾调冲之法。也有医家以补肾疏肝调脾[3-4]，更有医家仅从心肾辨治[5]。

2 病因病机

2.1 肾气渐衰，肾阴亏虚为发病之本质 《黄帝内经·素问》中有“女子七岁，肾气盛，齿更发长…；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。从此显然可以知道妇女一生的生长、发育、生殖、衰老与肾的关系十分密切。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，……”，此处阴气自半主要是指肾阴虚。王金权教授认为女子以血为本，精血同源，女子经、孕、产、乳数伤于血，而致阴血偏虚，七七之年，肾气渐衰，肾阴虚表现更为突出，阴血暗耗，劳累过度，七情所伤，气火伤阴，易耗肾阴，肾阴亏虚，阴血无法濡润五脏，诸经失养，则心、肝、脾等多脏功能失调。本病之本在肾，而肾阴亏虚是本病的主要病机。

2.2 肝阳上亢，心火不宁为病变之标 王金权教授认为本病的病机关键在于肾阴亏虚。而肾与心的关系十分密切，心主神明，为君主之官，主宰着人的精神意识和思维活动；心亦主血脉，《黄帝内经·素问》曰：“诸血者，皆属于心”。女子以血为用，女子一生中生长、发育、生殖、衰老各个环节皆离不开血。肾寓元阴元阳，肾阳虚衰，心气鼓动乏力，则血液运行不畅，月水不潮。绝经前后若心肾相交，水火既济，则阴阳平衡，五脏安和；若肾阴不足，肾水不能上济于心，水火失济，出现心火独亢于上的表现，如潮热汗出、失眠多梦等。故而王金权教授认为，肾阴亏损，心神失养，心肾失济是本病发病的主要病机，经断前后诸证的临床表现，还与肝的生理功能密切相关。女子以肝为先天，肝主藏血，肝具有贮藏血液和调节血量的功能。肝藏血，肾藏精，肝肾同居下焦，精血同源，精血互生，肝肾精血充足，则阴精得以上承，以安其神。若肾虚阴亏，天癸衰竭，阴不制阳，肝阳上亢，主要表现为急躁易怒，眩晕耳鸣等。故王金权教授提出肾阴亏虚，肝阳上亢，肝肾失调也是本病不可或缺的病机之一。

3 遣方用药特点

王金权教授认为，经断前后诸证以肾亏阴虚为本，肝阳上亢、心火不宁为标实，以“滋阴益肾，平肝潜阳，宁心安神”为基本治疗原则，以祖传王氏更年汤方为底方进行化裁治疗，方药组成：九熟地黄、麸炒山药、酒山茱萸、生龙骨、生牡蛎、浮小麦、炒酸枣仁、太子参、麦冬、五味子、百合、远志、炙甘草等。以熟地黄、山药、山茱萸为君，滋补肾阴，补癸水之不足，共奏滋阴益肾之功，太子参、麦冬、五味子兼有益气健脾养心之功效。以生龙骨、生牡蛎为臣，平肝潜阳，安神定魄；酸枣仁养心安神；浮小麦固表敛汗，又能清心除烦安神；百合清心疏肝解郁。甘草为报使之药，调和诸药。纵观全方，组方精当，用药巧妙，补而不滞，滋而不腻，全方共奏滋肾平肝宁心之功。王金权教授在本方治疗的基础上，根据临床表现，随证加减化裁。阴虚燥热明显加醋鳖甲滋阴降火；胸闷气短加薤白宽胸理气；失眠多梦加柏子仁等加强养心安神；腰酸背痛加川断、狗脊等补肝肾，强筋骨；胃脘不适加陈皮、焦三仙等理气和胃；记忆力减退加益智仁益智醒脑；阳虚畏寒加鹿角霜、巴戟天等温补肾阳。

4 病案举例

患者邹某，女，52岁，2016年12月26日初诊。患者诉绝经后烘热汗出半年，以上半身明显，寐差，胸闷气紧，烦躁易怒，胃脘不适，腰酸腿软，二便尚调，舌质偏红，舌苔薄白，脉弦细。性激素检查E2 18.12 pg/mol，LH 20.06 mIU/mL，FSH 30.54 mIU/mL。王金权教授四诊合参，结合实验室检查，诊断本病为经断前后诸证，证属肾阴亏虚，肝阳偏亢，心火不宁。拟滋阴益肾，平肝潜阳，宁心安神，佐以和胃。给予中药王氏更年汤方：九熟地黄24 g,酒山茱萸12 g,麸炒山药12 g,生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，浮小麦30 g,太子参15 g,麦冬12 g,五味子10 g,炒酸枣仁18 g,百合30 g,远志10，佛手10 g。7 剂，每日1剂，水煎300 mL,分早晚2次温服。

2017 年1月9日二诊，患者诉服药后上述症状较前好转，偶有眠浅易醒。王金权教授按上方加柏子仁10 g。7剂，每日1剂，分早晚2次空腹温服。

2017年1月25日三诊，患者诉服药后纳寐佳，偶有烘热汗出。此方稍作调整，连服1个月，所有症状基本治愈。其后电话随访两月未再复发。

按：本例患者已过七七之年，肾气渐衰,天癸渐竭。此期肾虚主要表现为肾阴虚为主，肾阴不足，不能上济于火，出现心肾不交如心烦寐差等症状，肾阴虚，阴不敛阳，则可见烘热汗出等症；肾阴虚，水不涵木，可致肝肾阴虚，肝阳偏亢，出现烦躁易怒等症状。王金权教授以滋阴益肾，平肝潜阳，宁心安神为治疗原则，兼以理气和胃。方中九熟地黄、麸炒山药、酒山茱萸主要在于滋补肾阴，补癸水之不足，以治其本；配伍炒枣仁、远志等宁心安神；龙骨、牡蛎等平肝潜阳，镇静安神；以太子参、麦冬、五味子益气养阴；浮小麦敛阴止汗；佛手疏肝理气和胃。纵观全方，以补肾养阴治本为主，平肝潜阳，宁心安神以治其标，兼顾中焦脾胃和调，则诸症缓解，效果显著。

5 小结

综上，王金权教授诊治经断前后诸证有其独特的学术见解和丰富的临床经验，根据绝经期妇女的生理特点，提出本病的基本病机为肾阴亏虚、肝阳偏亢、心火不宁，根据其病机则制定养阴益肾，平肝潜阳，宁心安神之治疗原则；以祖传王氏更年汤方为基本方加减化裁治疗，在内服药物治疗的基础上，同时结合心理疏导，嘱其保持乐观情绪，临床疗效显著，且安全性较好，患者容易接受。