剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症的超声诊断

（辽宁省锦州市妇婴医院，辽宁 锦州 121000）

子宫内膜异位症（内异症）为育龄妇女比较常见的一种疾病，指的是具有生长功能的子宫内膜组织生长在了子宫以外的器官中，多发于盆腔脏器中，出现在腹壁切口处则比较少见。近些年来，随着越来越多的产妇选择剖宫产分娩，腹壁切口子宫内膜异位症（AWE）的发病率也呈现出不断升高的趋势[1]。而作为比较特殊的一种内异症，AWE的发病率为0.02%～0.38%，主要是在剖宫产术中，细小的子宫内膜碎片遗落在了患者腹壁切口处，并种植生长。该病的病灶在腹壁的皮下组织，没有显露在表面，会对患者的腹壁组织造成直接侵害，严重时还会侵入腹腔，对患者的身心健康以及生活质量造成严重危害[2-3]。在此种形势下，临床就应积极做好患者的诊断工作，充分提高其确诊率，为治疗工作的开展提供重要参考[4]。基于此，本文以我院20例剖宫产后发生AWE的患者为例，就其应用超声诊断的方法及价值展开探讨。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：此次试验对象为20例来我院接受诊治的剖宫产后AWE患者，入选时间为2017年4月至2018年5月。其中，患者的年龄跨度为21～37岁，中位年龄为31.5岁；12例行剖宫产横切口，8例为纵切口。在剖宫产术结束后的3个月～5年时间内，患者均自觉腹壁切口周围有疼痛感，并且在腹壁切口的下方，能够触及到形态不规则且质地比较硬的肿块，活动度比较差，有压痛感，随着经期的推移，肿块的大小还会发生一定的变化。20例患者中，随经期发生周期性疼痛，且疼痛进行性加重，并于经期结束后得到缓解的有18例，另有2例患者未出现明显规律性疼痛症状。此外，在腹部切口下可触及肿块的个数方面，19例可触及1个肿块，1例可触及2个肿块；在经期，2例患者腹部切口的局部皮肤呈现紫蓝色，1例患者的腹壁切口处漏出了咖啡色样的液体。

1.2 超声诊断仪器及方法：采用型号为GE E8及Philips HD11XE的彩色多普勒超声诊断仪，将探头的频率设置为6～12 MHz或3.5 MHz，然后对所有患者展开超声检查，具体操作如下：首先常规应用凸阵探头，在患者的膀胱处于适度充盈状态下，对其腹盆腔进行探查，仔细检查子宫、膀胱、双附件以及周边组织，是否存在占位病变的情况；或是指导患者排空膀胱，然后采取经阴道超声检查的方式，来观察其盆腔情况。然后，换用高频线阵探头，对患者腹壁切口以及周边组织进行探查。在腹壁肿块处应用探头展开横向、纵向以及斜多切面等多角度检测，并对肿块的具体位置、数量、大小、形态、边界、内部与后方回声，以及与周边组织关系等情况进行仔细观察，然后采用CDFI（彩色多普勒血流显像）对肿块内部与周边血流的分布情况进行仔细观察，如果检测到了动脉血流频谱，还需将RI（阻力指数）以及PSV（收缩期峰值血流速度）等指标准确记录下来。最后，跟踪患者的术后病理检查结果，并采用超声对其进行随访观察。

2 结果

2.1 肿块的位置、大小及超声表现：本组20例患者中，其声像图显示腹部切口的瘢痕处，均可探及到不均匀的、低回声肿块，其中，9例患者的肿块位于皮下脂肪层内，6例对腹直肌前筋膜造成累及，3例对腹直肌造成累及，1例对大网膜造成累及，另有1例对膀胱前筋膜造成累及。肿块最小为1.0 cm×0.6 cm×0.4 cm，最大为3.1 cm×2.0 cm×1.1 cm。肿块的边界不清且形态不规则，没有明显的包膜回声，在部分低回声肿块中，存在单个或是多个小无回声区。当肿块比较大时，后方回声会呈现轻度衰减；当肿块比较小时，后方回声则呈现轻度的增强。

2.2 CDFI（彩色多普勒血流显像）：经CDFI显示，12例患者的显示有的肿块内部没有明确的彩色血流信号，6例肿块周边存在星点状的彩色血流信号，2例肿块周边部有短线状的彩色血流信号。此外，脉冲多普勒显示为动脉频谱，呈低速、高阻型的动脉血流，测量值的范围如下：RI为0.69～0.84，PSV为5.8～20.5 cm/s。

2.3 术中病理结果及超声随访：经术中病理学检查，发现患者下腹直肌肿块呈现紫褐色或灰白色，边界不清晰，质地比较硬，与周边组织连接紧密，不容易剥离开来。将肿块切开后，发现其内部散在紫褐色或紫红色的小结节。本组20例患者均得到确诊，与术后病理结果相比，超声诊断符合率达到100.0%。经超声随访，发现同一患者的肿块大小及回声表现，会随经期的进展而发生程度不同的变化，具体表现为：在经前与经期肿块会增大，且回声会减弱；经期结束后则会缩小，回声也会小幅度增强。

3 讨 论

3.1 剖宫产后AWE的发病机制及病理特点：近些年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产后AWE的发病率也呈现出不断升高的趋势，受到了临床广泛关注[5]。关于AWE的发病机制，主要有内膜种植、体腔上皮化生、胎生上皮由来等学说，其中，大部分学者认为可以用内膜种植学说来解释该病的发生：在对患者展开剖宫产手术操作时，有可能会将子宫内膜的碎片遗落在腹壁切口的创面处，由于子宫内膜细胞有着非常强的活性及异位生长能力，一旦存活，在卵巢激素的刺激下，局部子宫内膜就会出现与宫腔内膜相似的增殖期及分泌期，并且还会出现剥脱性出血[6-7]。其中，AWE的病理特点主要表现为异位内膜发生周期性出血，以及周边组织纤维化。采用光镜对增生的纤维结缔组织进行观察，发现其中存在子宫内膜上皮、内膜间质细胞、出血灶，以及腺样或腺体结构，有时只能见到含铁血黄素的巨噬细胞[8]。

3.2 剖宫产后AWE的超声鉴别与诊断：AWE的典型临床表现为：剖宫产后，患者的腹壁切口处存在疼痛性肿块，疼痛性质为刺痛或胀痛，疼痛程度与经期有着紧密的联系，并且活动度比较差[9]。此外，该病超声检查特点主要表现为：①腹部切口的瘢痕处，可探及到不均匀的、低回声肿块，肿块均分布在腹壁切口的皮下组织中，边界不清且形态不规则，没有明显的包膜回声。②肿块大小及回声表现，会随经期的进展而发生程度不同的变化，在经前与经期肿块会增大，且回声会减弱；经期结束后则会缩小，回声也会小幅度增强。③CDFI显示有的肿块内部没有明显的血流信号，有的肿块中存在短线状或星点状的血流信号。需要注意的是，肿块血流信号在经期会增多，血管也会增粗。④多普勒频谱显示为低速、高阻型的动脉血流。

3.3 剖宫产后AWE与其他容易混淆的疾病的鉴别：通过应用超声诊断仪对剖宫产后AWE患者进行检查，可获得准确度非常高的声像图，从而提高临床确诊率。在实际超声诊断过程中，如果碰到AWE患者的临床表现缺乏典型性，以及超声声像图缺乏特异性等情况时，就容易出现误诊的情况，因而临床应将AWE与下列容易混淆的疾病准确区分开来：①腹壁纤维瘤。该病产生的肿块通常位于患者分腹壁肌层或腹直肌中，沿着肌层呈纵轴分布，也可呈现出浸润性生长的趋势，边界不清晰，形态不规则，肿块内部呈均匀的低回声，周边部则有低阻型的动脉血流型号。②腹壁皮下脂肪瘤。此类患者的肿块质地通常比较软，呈分叶状或椭圆形分布，内部有不均匀的等回声、低回声或是比较强的回声，长轴切面平行于皮肤，CDFI显示肿块的内部不存在明显的血流信号，患者通常无疼痛感。③腹壁脓肿或血肿。腹壁脓肿通常有感染史，存在发红、肿痛、热等典型的炎症表现，肿块通常呈现出不规则的、混合低回声，有的在中央无回声区，还可发现散在的细小点状回声，CDFI显示肿块的周边存在少许的彩色血流信号；腹壁血肿一般由外伤史，肿块的内部有不均匀的低回声是，CDFI显示内部及周边均没有明显的彩色血流信号。④腹壁恶性肿瘤。针对此种患者，其肿块呈现出不均匀的低回声，边界不清，CDFI显示肿块有着丰富的血流信号，内部及周边则由短线状或点状血流信号，动脉血流频谱为低阻型[10]。

综上所述，超声是临床常用的一种检查手段，具有便捷、无痛苦、安全、可重复性等明显优势，通过对剖宫产后AWE患者展开超声检查，可对其病情变化展开动态观察，有效提高临床确诊率，并为疾病的治疗与早期控制提供可靠参考依据。