从肝论治原发免疫性血小板减少症急性期

陈月红 胡莉文

（1.广州中医药大学，广东 广州，510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州，510405）

原发免疫性血小板减少症（ITP），又称特发性血小板减少性紫癜或免疫性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以广泛皮肤黏膜出血为主要临床表现，占出血性疾病的1/3，严重者可出现内脏出血、颅内出血等并发症[1]，属于临床上的急危重症，可危及生命。ITP的发病率为4.5/10万～9.5/10万，随着年龄增长，发病率随之上升[2]。目前该病发病机制尚未被完全阐明，主要与细胞免疫及体液免疫的失衡相关[3]。在中医古籍中尚无ITP的病名记载，根据ITP的临床特点，中医学将其归属于“血证”“衄血”“紫癜”“葡萄疫”等范畴。笔者通过理论复习及临床实践，认为ITP发病与肝的生理病理密切相关，从肝辨治ITP急性期取得了一定的疗效。现详述如下。

1 从肝论治的理论探讨

1.1 肝主疏泄 《素问·灵兰秘典篇》载“肝者，将军之官，谋虑出焉”，肝为刚脏，主疏泄、主升主动，具有疏通、畅达五脏气机，促进脾胃运化、胆汁分泌与排泄以及精血津液输布的功能。正所谓气为血帅，血为气母，《血证论·阴阳水火气血论》云“运血者，即是气”，肝之疏泄功能正常，肝气条达，则推动血液运行，气血调畅，使之无瘀滞之虞，亦如《血证论》中所述“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅；设木郁为火，则血不和；火发为怒，则血横决，吐衄，错经，但痛诸证焉”。ITP急性期以出血症状为主，与肝之疏泄功能失常相关，肝气失疏，气盛则化火，相火妄动，恣虐难遏，火扰动血，可见各类出血症状，肝气上逆犯肺，可致鼻衄、咳血；火旺乘脾，胃络受灼，可见吐血；热迫血溢脉外，溢于肌肤，可见紫癜；若热扰冲任、热入血室，可致月经过多，经色深红等；肝气上逆，气血逆乱，上犯于脑，血脉受损，则见颅内出血。或气机郁结，气滞则血瘀，血行不畅，停积瘀滞而成瘀血，瘀阻脉络，血不循经，血溢脉外而致出血。

此外，脾胃运化水谷精微的过程依赖于肝的疏泄功能的调节，《血证论》曰“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，脾以升为健，胃以降为和，脾胃之气升降相因有助于水谷的运化，肝主疏泄功能可使脾胃之气升降有序，促进胆汁分泌及排泄，参与脾胃的消化吸收过程。若肝疏泄失常，脾气亏虚，木郁乘土，脾土统摄无力，则血溢脉外，可见肌衄；或脾失健运，湿浊内生，蕴而化热，热结肠道则肠络受损，引发便血。

1.2 肝主藏血 《四圣心源·血瘀》中载“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也”，《素问经注节解》曰“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何也？肝主血海故也”[4]。所谓肝藏血，即肝脏具有储藏血液、调节血量、防止出血的功能。肝藏血有赖于肝气疏泄功能正常，气为阳，血为阴，肝内阴血充足则肝阳不得横逆，血液得以规律循行脉中。若肝失疏泄，气机失调，气病及血，则使肝藏血的功能失调，从而影响血液的正常运行，血液妄行而出现出血症状，如唐容川《血证论》云“怒气伤肝，肝火横决，血因不藏”。若肝不藏血，则致肝阴亏虚，肝失所养，阴不制阳，则生内热，血不得安而外溢。

2 从肝辨治的思路及方法

笔者在临证中发现，ITP急性期患者在发病前多有呼吸道感染病史[5]，尤其是儿童及青少年患者，发病急，临床多见突发全身皮肤紫斑，可伴有牙龈出血、鼻出血等，多为外感引动肝火而发病，除此之外，成人情绪异常或劳倦等因素亦为引发急性发作加重的诱因，导致肝疏泄及藏血功能失常，以致血液妄行。在治疗中辨证采用治肝之法，同时兼顾他脏，取得了一定临床疗效。

2.1 清肝火，祛风宁血 ITP患者急性期见紫癜色赤、分布密集、鼻衄、齿衄，伴有口干或苦、舌红苔黄、脉弦滑或数等，辨证为肝火炽盛证。肝属木应春令，属厥阴风木，为阴中之少阳，主升发，内寄相火，体阴而用阳，有肝阳易动，肝阴易耗之弊[6]。若肝阳素盛，因感受外邪，而引动肝内相火，相火妄动，血失宁静，灼伤脉络而致出血。《古今名医汇粹·诸血证》云“营血之行，各有常道。为火所迫，则错乱沸腾，而诸失血之证作矣。有如火急汤沸，势不可遏”。肝火亢盛而动血者，当属实证，治疗以清肝泻火，祛风宁血为主，选药多用牡丹皮、桑叶、栀子、菊花等清肝热，防风、蝉蜕、牛蒡子等祛风散邪，走表入里搜风，使邪去血安而不伤正；配以茜草、侧柏叶、水牛角等清热凉血止血，茜草性寒，味苦，归肝经，是凉血止血常用药，通过缩短凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间而发挥止血功效[7]。侧柏叶味苦、涩，性寒，其中黄酮类、挥发油等是其止血有效成分，黄酮类成分可作用于凝血系统和血管内皮系统的多个环节。侧柏炭中的乙酸乙酯部位具有显著的止血活性，能够对血管内皮细胞起保护作用[8-9]。

2.2 疏肝郁佐以化瘀 肝以血为体，以气为用，喜条达而恶抑郁，肝气郁，则病由从生。因七情失调，肝失条达，疏泄失常，则气血阻滞，血络不畅。在临床上可见紫癜色暗，或伴有胸胁闷痛，舌暗伴瘀点或瘀斑，脉沉涩等，当属肝郁气滞血瘀之证，治疗应在疏肝郁同时配以化瘀之法，以达到肝气得疏，血运通达，瘀去新血得生之效。《血证论·瘀血》所言“故凡血证，总以祛瘀为要”，ITP患者表现的肌肤瘀斑、衄血、吐血、便血等出血均为离经之血，属于瘀血范畴，可阻滞脉络，使血不循经，反而加重出血。再者，瘀血停滞脉中不利于新血的生成，因此疏肝气之时可适当给予消瘀之品，但活血切勿太过，避免使用耗血动血之品及辛香走窜之品，容易攻伐正气，多选用鸡血藤、赤芍、川芎等品化瘀活血。赤芍性味苦、微寒，入肝经，能清血分实热，散瘀血留滞。赤芍总苷可以显著降低血小板以及红细胞聚集率，延长PT、APTT，降低血黏度，具有明显的抗凝及抗血栓效果[10]。川芎辛温，含有川芎嗪、阿魏酸等成分，二者均有一定的抑制血小板聚集作用，进而发挥抗血栓作用[11-12]。鸡血藤性温，味苦、微甘，归肝、肾经，具有活血补血之功，使瘀化血行，现代药理表明鸡血藤有抗血小板聚集及抗血栓形成的作用[13-14]。

2.3 顾护脾土，以治肝木 在ITP的临床用药中除了运用疏肝调气之品，亦需注重调脾。脾为土脏，灌溉四傍，为气血生化之源，主统血，气血运行正常，离不开脾气统摄，顾护脾土亦尤为重要。肝气横逆，脾土虚弱，则乘克脾土，导致脾不统摄血液，则见出血，或肝郁乘脾，脾土运化功能失司，则生湿热，蕴阻肌肤而发病，如《温热论·辨斑疹》中“斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外症所合，方可断之而发病”。若脾气健运，则可以反制肝木，《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《黄帝内经》曾有“调其中气，使之和平”的记载，调其中气者，即指脾土健运，脾胃升降有序；使之和平者，即指通过升脾降胃而肝气自和平也[15]。对于肝郁克脾，虚火内生者，临床多采用逍遥散为主加减，若患者出血兼见口苦目眩、善怒、腹部胀满、脉弦数等，可加牡丹皮、栀子、柴胡、陈皮等达健脾土、清肝热之效；若出现湿浊内阻中土，湿浊化热，加用薏苡仁、土茯苓、茵陈等健脾清热祛湿。

2.4 滋肾水以平肝 急性ITP患者常规使用大剂量激素治疗，容易伤及阴血，以致阴精耗散，阴不制阳，血不内守，反而加重出血。临床上见出现紫癜色紫红，口苦咽干，烦热盗汗，腰膝酸软，月经量过多，舌红少苔，脉细数等肝肾阴虚、水不涵木之象。肝肾二脏乃藏精血之脏，肝主疏泄，肾主闭藏，精血互生，阴液互养，二者之间互生互化。肾为五脏六腑之本，寓真阴而涵真阳，肾阴为诸阴之本，五脏六腑之阴，非肾阴不能滋助。肝为刚脏，阴常不足，阳常有余，依赖肾水的滋养，柔其刚悍之性，水充则木荣，水亏则木槁[16]。因此，在治疗上注意治肝需及肾，肝阴下藏于肾，肾阴上滋于肝，滋肾所以平肝，在滋补肝肾之时又需配伍疏达肝气之药，以助其滋补之力。常选用白芍、柴胡疏肝气、柔肝阴；女贞子、墨旱莲补益肝肾，滋养阴血，二药常配伍使用，最早见于《神农本草经》，归肝、肾二经，具有调节免疫的作用[17]；对于肾阳不足，腰膝酸软者，补骨脂、巴戟天具有补肾阳，益精血之效，乙癸同源，补肾亦可平肝，使血有敛藏，减少血溢脉外。

3 验案举隅

患某，女性，22岁，2015年4月20日初诊。主诉：发现双下肢及胸腹紫斑3 d。患者3 d前发现双下肢、胸腹部散在的瘀点瘀斑，压之不褪色，伴牙龈红肿出血，胁肋胀满，疲倦乏力，口干苦，胃纳差，舌红，苔黄，脉弦细数，患者诉1周前有上呼吸道感染病史，平素急躁易怒，查血常规示血小板28×109/L，骨髓穿刺结果符合原发性血小板减少性紫癜骨髓象改变，中医诊断：血证（肝火炽盛证）。治疗以清肝泻火、祛风宁血为法，处方：犀角 30 g，生地黄 20 g，黄芩 10 g，栀子 10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，柴胡10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，连翘15 g，白术15 g，熟党参15 g，茜草20 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，早晚温服。配合口服激素治疗，嘱其避风寒，忌食辛辣刺激食品。2015年4月29日二诊：双下肢及胸腹部瘀点瘀斑较前消退，牙龈红肿出血较前好转，仍有胸胁胀闷，口干，疲倦乏力等症状，纳一般。查血常规示血小板40×109/L，考虑患者肝气未疏，仍有郁热，阴液耗伤未复，原方去蝉蜕、防风，犀角减量至20 g，生地黄、白术、熟党参加至30 g。7剂，每日1剂，早晚温服。2015年5月8日三诊：双下肢及胸腹部瘀点瘀斑明显改善，无牙龈出血，胸胁胀闷、口干症状较前缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查血分析：血小板57×109/L。患者肝经郁热已退，遂去犀角、栀子、连翘等，加墨旱莲、女贞子、仙鹤草、白芍各15 g。7剂，每日1剂，早晚温服。2015年5月16日四诊：患者未诉明显不适，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查血小板95×109/L。守前方继续治疗，服用14剂后，复查血小板110×109/L，后继续服用中药巩固治疗。

按：该患者为青年女性，平素性情急躁，肝气失疏，郁而化热，伏于肝经，因外感风邪而引动肝经郁火，火热熏灼，血溢脉外而发病，为急性起病，病机为肝火炽盛，迫血妄行，当清泄肝火，祛风宁血。方中栀子、黄芩、牡丹皮、柴胡疏肝郁、清肝火，犀角、茜草清热凉血止血，赤芍清肝热兼以化瘀，生地黄滋阴养血，白术、熟党参健脾益气，防风、蝉蜕、连翘祛风邪以宁血。经上方治疗后患者肝热渐退，去掉犀角、栀子、连翘等苦寒之品，同时考虑到肝经郁热亦易灼伤阴精，故加用白芍、墨旱莲、女贞子、仙鹤草以达滋水清肝、柔肝养阴之效，扶正祛邪而不恋邪。

4 结 语

ITP以出血为主要症状，起病急，可出现颅内出血及内脏出血等危重并发症，严重时可导致死亡。结合肝的生理特点和ITP临床症状，认为本病发生发展与肝密切相关，在临床实践中，基于肝主疏泄及肝藏血理论辨治ITP，根据病机不同予以清肝火、疏肝郁、养肝阴，并注意灵活运用祛风宁血、活血化瘀、顾护脾土、滋肾平肝等治法，取得较好的临床疗效。