通腑清肺汤联合西药治疗多重耐药铜绿假单胞菌相关性肺炎临床观察

周卫军 李宇青 肖 磊

（江苏省张家港市中医医院，江苏 张家港 215600）

铜绿假单胞菌是假单胞菌属中主要种类之一，亦是院内获得性感染常见条件致病菌；其具有易变异、易定植及多耐药等特点[1-2]。随着以碳青霉烯类为代表抗菌药物大量使用，多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）菌株数量呈持续增多趋势，甚至出现广泛耐药铜绿假单胞菌[3]；同时初始经验性抗菌药物应用、侵入性操作及免疫功能低下等问题使得MDR-PA所致医院获得性肺炎发生率显著提高，严重威胁生命安全[4]。多重耐药菌肺炎尽管病位在肺，但随着炎症反应进展、长期卧床等影响，使得相当部分患者出现不同程度的胃肠功能异常，如呕吐、便秘、胃潴留及肠内营养不耐受，与“肺与大肠相表里”理论相符，即肺气肃降导致大肠传导受阻[5]。基于以上理论，笔者采用通腑清肺汤辅助治疗MDR-PA相关性肺炎，总体疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合医院获得性肺炎西医诊断标准[6]；铜绿假单胞菌培养证实存在多重耐药；符合痰热壅肺辨证诊断标准[7]；年龄18～75周岁；研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且患者及家属知情同意。排除标准：过敏体质者；精神系统疾病者；严重肝肾功能障碍者；全身严重感染难以控制者；长期使用免疫抑制剂或激素者；临床资料不全。

1.2 临床资料 选取本院2013年6月至2019年6月收治MDR-PA相关性肺炎患者共90例，按照随机数字表法分为对照组与观察组各45例。对照组男性21例，女性24例；平均年龄（52.94±6.70）岁；抗菌药物使用平均时间（14.55±3.91）d；平均序贯器官衰竭评分（SOFA）（6.42±1.70）分；合并冠心病13例，糖尿病10例，呼吸系统慢性疾病21例，恶性肿瘤8例。观察组男性19例，女性26例；平均年龄（53.47±6.96）岁；抗菌药物使用平均时间（14.30±3.78）d；平均 SOFA 评分（6.35±1.66）分；合并冠心病15例，糖尿病13例，呼吸系统慢性疾病18例，恶性肿瘤10例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予机械通气、支气管肺泡灌洗、纠正内环境紊乱及营养支持等对症干预。其中对照组给予单纯西药治疗，包括美罗培南（上海新亚药业有限公司，国药准字H20093465）1.0 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每日3次；依替米星（常州方圆制药有限公司，国药准字20020128）0.3 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每日1次；同时根据病原学培养和药敏结果调整抗菌药物种类。观察组则在此基础上加用通腑清肺汤：黄芩15 g，桑白皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，葶苈子15 g，瓜蒌仁12 g，陈皮 12 g，浙贝母 12 g，枳壳 10 g，山栀子 10 g，知母10 g，厚朴10 g，胆南星6 g，甘草6 g，生大黄6 g（后下）。由本院煎药室煎制，每次200 mL，早晚各2次口服、经鼻胃管或鼻肠管饲入；两组疗程均为10 d。

1.4 观察指标 1）疗程结束后记录痰菌培养未发现铜绿假单胞菌例数，计算细菌清除率；2）病情严重程度评价采用急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分、临床肺部感染评分（CPIS）；3）白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平检测采用贝克曼AU300型全自动生化分析仪；4）CD3+亚群、CD4+亚群及CD8+亚群水平检测采用美国Beckman-Coulter公司EPICS XL流式细胞仪，计算CD4+/CD8+值。

1.5 疗效标准 参考文献[7]拟定。痊愈：临床症状及阳性体征消失，WBC计数恢复至正常范围，病原学检查阴性。显效：临床症状及阳性体征消失和WBC计数中任2项恢复正常，病原学检查阴性。进步：临床症状及阳性体征消失和WBC计数中任1项恢复正常，病原学检查阳性。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验和χ2检验；检验水准为α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组综合疗效比较 见表1。观察组综合疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组综合疗效比较（n）

2.2 两组细菌清除率比较 对照组和观察组细菌清除率分别为26.67%（12/45），77.78%（35/45）；观察组细菌清除率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分和CPIS评分比较 见表2。观察组治疗后APACHEⅡ评分和CPIS评分均显著低于对照组及本组治疗前（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分和CPIS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分和CPIS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后10 d治疗前治疗后10 d APACHEⅡ评分24.93±5.62 13.93±2.37*△24.69±5.37 16.76±3.60*CPIS评分9.52±1.69 4.02±0.88*△9.37±1.56 5.26±1.41*

2.4 两组治疗前后WBC、CRP及PCT水平比较 见表3。观察组治疗WBC计数、CRP及PCT水平均显著低于对照组及本组治疗前（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后WBC计数、CRP及PCT水平比较（±s）

表3 两组治疗前后WBC计数、CRP及PCT水平比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后10 d治疗前治疗后10 d WBC（×109/L）15.98±3.52 8.83±1.28*△16.75±3.78 10.32±1.94*CRP（mg/L）82.65±8.40 13.91±2.64*△81.17±7.96 22.48±4.02*PCT（ng/mL）1.05±0.21 0.07±0.03*△1.09±0.23 0.15±0.03*

2.5 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较 见表4。观察组治疗CD3+亚群、CD4+亚群及CD4+/CD8+水平均显著高于对照组及本组治疗前（P＜0.05），而CD8+亚群水平则显著低于对照组及本组治疗前（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较（±s）

表4 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后10 d治疗前治疗后10 d CD3+60.35±3.22 73.38±4.26*△59.43±3.06 61.43±3.45 CD4+25.13±1.29 41.23±2.28*△24.98±1.22 25.56±1.61 CD8+32.70±1.07 28.40±1.29*△32.58±1.03 31.23±1.56 CD4+/CD8+0.83±0.15 1.30±0.29*△0.80±0.12 0.86±0.17

3 讨 论

铜绿假单胞菌是一类非发酵革兰阴性杆菌，因其表面可形成生物膜，包括外膜蛋白改变或缺失、药物作用靶点改变及耐药酶形成在内多种改变均可诱发铜绿假单胞菌耐药[8]。目前指南建议对于存在铜绿假单胞菌感染重症患者，应在常规药敏实验基础上采用联合抗菌方案，如β-内酰胺类+氨基糖苷类[9]。本次研究采用抗菌药物方案为美罗培南+依替米星；其中美罗培南能够通过抑制细菌细胞壁的合成而对多重耐药铜绿假单胞菌产生抗菌作用[10]；而依替米星则是目前抗菌活性较强的氨基糖苷类药物，能够针对性干扰细菌RNA转录表达，有效杀灭铜绿假单胞菌；有报道证实，氨基糖苷类药物抑杀铜绿假单胞菌敏感性可达70%以上[11]。美罗培南与氨基糖苷类药物合用可产生协调作用。

MDR-PA相关性肺炎中医并无特定名称，多将其归于“风温肺热”范畴；其好发于年老体弱、存在多种基础疾病、长期卧床及免疫功能低下人群[12]；以上人群因正气亏虚，脏腑失调，易外感温热或风温邪毒，侵袭肺脏，炼液化痰，毒邪、痰浊搏结，日久则致痰热壅盛，肺气失之宣肃而发为本病[13-14]；同时肺与大肠相表里，肺失宣肃则易腑气难通发为胃肠道症状[15]。故笔者认为MDR-PA相关性肺炎基本病机为痰热壅肺、腑气难通，故在清热宣肺同时还应注重通腑泄热，以使腑气通畅促肺脏恢复。

通腑清肺汤由清气化痰丸与小承气汤化裁拟定，其中胆南星、浙贝母可清热化痰，祛肺之壅闭；黄芩、栀子及桑白皮可降肺化痰清热；瓜蒌仁可导痰降热；枳壳、陈皮可化痰降气；茯苓、法半夏可健脾益气、渗湿宣肺；大黄可泻热凉血、通便解毒；厚朴、枳壳可行气消痞，以上诸药合用，清热则痰消，气顺则火降，热泻则腑通，故诸症皆除。中医药理学研究证实，栀子苷可干扰铜绿假单胞菌生物膜形成，抑制蛋白酶和绿脓菌素分泌，并有助于提高抗菌药物敏感性[16]；黄芩素具有抑制铜绿假单胞菌生物膜形成和细菌黏附生长双重作用[17]；而胆南星皂苷则能够通过影响细胞分裂有效抑杀铜绿假单胞菌，同时降低依替米星和美罗培南有效抑杀菌浓度[18]。

本次研究结果中，观察组综合疗效和细菌清除率均显著优于对照组；观察组治疗后APACHEⅡ评分、CPIS评分、WBC计数、CRP及PCT水平均显著优于对照组及本组治疗前，表明通腑清肺汤辅助用于MDRPA相关性肺炎治疗在改善总体病情，缩短临床病程方面具有优势。同时观察组治疗后CD3+亚群、CD4+亚群及CD4+/CD8+水平均显著高于对照组及本组治疗前，而CD8+水平则显著低于对照组及本组治疗前，则表明MDR-PA相关性肺炎患者在西医药物治疗基础上加用通腑清肺汤有助于改善机体细胞免疫功能，笔者认为这可能是该方案疗效更佳关键机制所在。已有研究显示[19]，MDR-PA形成除与抗菌药物不合理使用有关外，机体免疫力低下亦是重要诱发因素。CD4+T淋巴细胞是细胞免疫应答关键反应细胞，而CD8+T淋巴细胞则是人体内主要抑制性T淋巴细胞，可对CD4+T淋巴细胞发挥细胞毒损伤效应[20]；CD4+/CD8+水平已被证实与肺炎病情严重程度及预后密切相关[21]。

综上所述，通腑清肺汤联合西医药物治疗MDRPA相关性肺炎能够显著控制病情进展，提高病原菌清除率，缩短临床病程，降低机体感染水平，并有助于促进细胞免疫功能恢复。