冠状动脉Gensini评分、血浆致动脉硬化指数与不稳定型心绞痛中医证型相关性的研究进展※

李 礼,王凤荣

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847;2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032)

近年来,随着经济的发展,人们生活水平逐渐提高,一些高危因素如饮酒、吸烟、肥胖等显著增加了冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)的发生率。冠心病病死率逐年增加,在发达国家已经成为死亡率最高的疾病之一,而不稳定型心绞痛又是冠心病常见的分类,因此对于冠心病,早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。目前,有许多血脂指标可以预测冠心病发生的风险,如总胆固醇(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及三酰甘油(TC)等[1]。但是单一的血脂指标对于冠心病发生风险的评估有限,因此近年来提出了新的独立预测指标,即血浆致动脉硬化指数(AIP),其值为TG与HDL-C比值的对数,对冠心病的诊断与预防具有重要意义。将不稳定型心绞痛中医证型与冠状动脉狭窄程度进行相关性研究,也是使中西医结合,互为补充,更好地为人类的健康服务。

1 冠心病不稳定型心绞痛中医分型认识

1.1 历代医家对不稳定型心绞痛辨证的认识 中医主要根据冠心病的临床表现进行划分,可以将之归属于“心痹”“胸痹”范畴。《黄帝内经》最开始对胸痹的临床表现进行了描述,之后金元时期的陈无择、巢元方等提出了胸痹的病因,但对于胸痹的辨证论治仍然没有较好的方法。直至刘完素对心痹的病机有了透彻的认识,将心痹辨证分为寒证、实证、热证,根据不同证型运用不同理法方药,很大程度上完善了心痹的辨证论治。清朝时期,各医家对该病证有了新的发展,主要对寒热、虚实及气血进行辨证论证。总结古代各大医家对于胸痹的辨证,分为实证、虚实夹杂证及虚证。实证主要的致病因素为阴寒、气滞、血瘀、痰浊等,证型主要有阴寒气滞、痰浊瘀阻等;虚实夹杂证证型较为复杂,主要包括气虚血瘀、阳虚湿停等;虚证有阳弱络痹、阴亏火盛型。

1.2 近现代医家对于不稳定型心绞痛辨证论治的认识 近现代中医学者通过自身的临床经验,研究总结出不同的中医辨证分型。1980年全国冠心病辨证论治座谈会开展,同时制定了相应的标准,该标准将冠心病归为本虚标实,共分为13个证型[2]。1990年中西医结合学会对该病的诊疗标准进行了修订,主要将之分为虚、实两证,其中虚证主要包括阴虚、阳虚、气虚及阳脱4种证型,实证则有所不同,主要包括血瘀、气滞、痰浊及寒凝4类病理因素,其中痰浊致病分为寒痰和热痰两种[3]。国家中医药管理局将该病划分为4种证型,分别为痰浊闭塞、气滞血虚、阴血亏虚及阳气虚[4]。《中药新药临床研究指导原则》对该病进行了新的规定,主要分为6种证型[5];而在《中医内科学》中又将之分为7种证型[6]。1997年10月,国家技术监督局推出了《中医临床诊疗术语》,正式将“胸痹”这一病名确定下来[7]。国家中医药管理局医政司亦经过相应的研究,胸痹急症协作组也对该病进行了相应的规定,主要将该病分为由胸痹引起的心痛、心悸、心厥及心衰等[8]。此命名统一、明确区分了中西医诊断,有利于与西医学的标准接轨,近年来已被广大中医药医护人员普遍认可。2003年在《中西医结合内科学》的教材中将该病进行了新的分类,其主要分为痰浊闭阻、心脉瘀阻、气阴两虚、心肾阴虚、阳脱阴竭、心阳不振、心肾阴虚7种。于厚波[9]根据其临床经验将该病分为虚、实两种,其中虚证主要为气血阴阳,实证主要为心火炽盛、气痰凝结、心脉瘀阻及气滞血瘀4种。2002年以后,我国主要应用的是《中药新药临床研究指导原则》中对于该病的规定。刘德桓等[10]研究发现,冠心病不稳定型心绞痛与该病的气虚血瘀证型有着一定的关联性,并提出冠心病不稳定型心绞痛在中医上主要以心脉瘀阻、气虚血瘀、痰凝心脉及心阳虚衰为主。

2 冠状动脉Gensini评分

Gensini评分是临床评价冠心病的一个指标,评判标准主要包括冠状动脉病变的部位及数量等。该评分方法按照冠状动脉狭窄程度进行判断,其中小于25%为1分,25%～50%为2分,51%～75%为4分,76%～90%为8分,91%～99%为16分,100%为32分。相应的病变节段再与相应的系数相乘,其中左主干病变乘以5,前降支病变乘以2.5,回旋支近段乘以2.5,前降支中段乘以1.5,余下的除第2对角支乘以0.5之外,均乘以1.0。各个节段的数值之和即为该评分的具体数值,得分高低与冠状动脉狭窄程度呈正相关[11]。

3 冠心病不稳定型心绞痛中医证型与冠状动脉Gensi-ni评分的关系

冠状动脉狭窄多由冠状动脉粥样硬化导致,其病理基础多与炎症反应、脂质堆积相关,而当狭窄程度≥50%时,会因为剧烈运动或情绪激动等外因导致需氧增加型心肌缺血的发生,因此不同狭窄程度患者的临床表现必然不尽相同,在证候分布上也存在着一定规律。刘辉[12]选取139例冠心病心绞痛患者,将其辨证分为心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、气阴两虚证,研究结果表明,Gensini积分与冠心病不稳定型心绞痛的诊断有一定的联系,其中得分最高的是气阴两虚证,其次为痰阻心脉证、气滞血瘀证、气虚血瘀证及心血瘀阻证。吕洋等[13]选取确诊为冠心病并行冠状动脉造影患者,研究发现,不同中医证型患者Gensini评分不同,得分最高的是气阴两虚证,其次是气滞心胸证与心肾阴虚证组合得分,然后是心血瘀阻、气滞心胸及心肾阴虚证。这一结果表明,该病证的中医证型与血管狭窄程度存在相关性,了解患者的中医证型,对指导患者的临床治疗具有重要意义。尹兰英[14]选取100例冠心病患者,依据临床症状分为不同中医证型,发现Gensini评分在不同中医证型中评分不同,心血瘀阻证＞气滞血瘀证＞气阴两虚证＞痰阻心脉证,并且心血瘀阻证的冠状动脉狭窄程度比痰阻心脉证明显严重。总之,Gensini评分是对冠状动脉病变程度进行风险评估的一种方法,与中医证候有一定联系。

4 AIP与冠状动脉Gensini评分的相关性

4.1 AIP的提出 众多的研究结果均表明动脉粥样硬化的发病机制中最重要的就是脂质代谢紊乱。而一般脂质代谢紊乱的指标主要包括血清T数值升高、HDL-C降低等。其中LDL-C是最主要的致病因素。有学者研究2型糖尿病患者发现,腹型肥胖2型糖尿病患者在进行治疗时都会影响其服用降糖药物的效果[15]。而在后续的研究中,纳入接受降糖药物治疗的患者,对其进行相应的实验对照,观察脂蛋白在胰岛素发挥作用时产生的效果,结果显示TG和HDL-C比值的数值转换值与相应的胰岛素敏感呈现负相关。简而言之,该数值升高时,胰岛素抵抗就会有一定程度的增强,从而使有脂代谢异常的糖尿病患者无法控制血糖。经过大量的研究表明,这一数值还和LDL颗粒大小有一定的负相关,该数值能够作为血浆致动脉硬化指数的评判标准。

4.2 AIP与冠心病Gensini评分的关系 冠心病的致病因素众多,临床表现也较为复杂。简而言之,该病是一种由于冠状动脉血管出现硬化而导致相应的血管狭窄或者阻塞,临床主要表现为心肌缺血、缺氧等症状的疾病。近年来,相关研究表明,当下简单的血脂指标的异常无法对该病的发生和发展起到一定的评判,这主要是因为血脂的异常因人而异,并且还会因为人体体质的原因表现出一定的复杂性。这就使得新的血脂综合指标的探察成为近几年的研究热点。在目前的相关研究中,已经证实TG和HDL-C数值的比值和该病存在一定的相关性,同时相关研究发现,该数值和动脉硬化指数有正相关关系,并且和HDL-C呈现负相关[15]。通过计算该数值能够很好地将相关的变量利用起来,从而对病情的预测做到有效的描述,更好地满足相应的统计模型。正常的血脂检测能很好地计算出AIP的具体数值,并以此得出具体的血脂分析结果,较传统的血脂检测有着极大的优势。肖建勇等[16]进行相关研究,选取828例患有冠心病的老年高血压患者,检测AIP数值,结果表明该数值能够对高血压患者冠状动脉狭窄程度进行有效的判断和预测。高枫等[17]对324例拟诊冠心病患者进行冠状动脉造影,检测血脂水平,发现AIP结果可靠,对冠心病患者冠状动脉狭窄程度评估具备一定的价值。

5 小结

随着人们生活水平的逐渐提高,冠状动脉粥样硬化性心血管疾病以其极高的发病率及致死率上升为人类常见、后果凶险的心脏病。研究冠心病中医证型与冠状动脉病变程度的相关性,虽然可以指导临床工作,但是由于研究涉及的样本量较大,收集的信息难免受到不同调查者业务水平的影响,结果可能会有一定偏差。而相应的冠状动脉病变程度及AIP数值之间的关系,相关的研究尽管有很多,但是由于研究的样本较少,无法全面地对病患群体进行细致的分析,而又因为与之相关的限制因素众多,使AIP还无法应用到临床之中,仍然需要大量的研究以进一步证实。但是,对于单项血脂指标在正常范围内,AIP值的升高对于冠状动脉疾病的发生及评估冠状动脉病变程度的风险更具价值。