罗永佳辨治咳嗽经验撷要※

李顺宁,罗永佳,周毅平,黄春发

(广州医科大学附属中医医院,广东 广州 510130)

咳嗽是临床常见的症状,可单独出现也可源于其他疾病。若不够重视,或随意自行服药,则会导致迁延不愈,严重者甚至引发喘证。中医药治疗该病有其独特之处。罗永佳教授为广东省名中医,从事中医临床工作已逾50余载,治疗各种疑难杂症颇有疗效,对诊治咳嗽有着丰富的临床经验和独特体会,现介绍如下。

1 咳嗽的病因病机

《医学源流论》载:“人禀天地之气以生,故其气体随地不同。西北之人,气深而厚……东南之人,气薄而浮。”“一方水土养一方人”,我国幅员广阔,聚居在不同地域、不同环境气候的人群,咳嗽的病因病机即有所不同。

《景岳全书·咳嗽论》载:“咳嗽之要,止唯二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。”受张景岳影响,后世医家辨治咳嗽,多以外感咳嗽、内伤咳嗽分述之。罗永佳教授认为,不可割裂外感与内伤两者之间的联系,其结合岭南地区的地域特征,总结出南方地区咳嗽的病因病机,以及从外感表证开始、由表及里的演变发展规律,提出咳嗽从外感到内伤发展的3个不同时期。

1.1 咳嗽初期,外感风热邪气犯肺 南方地区四季多风,属热带、亚热带气候。太阳日辐射量多,日照时间长,高温炎热,咳嗽初起以风邪、热邪犯肺多见。

1.2 咳嗽进展期,痰热壅肺 风热邪气从口鼻或皮毛而入,内舍于肺,肺气上逆而咳。热邪进一步灼伤肺金,炼液为痰,痰热交阻,内传气道,肺气阻滞不宣,气机不畅,则肺失清肃,宣降失常而咳嗽剧烈。痰热咳嗽传里日久,肺胃津伤,致肺金干燥,火入莫御,咳无止息。

1.3 咳嗽后期,肺脾肾亏虚 若咳嗽失治误治,化为久咳,则肺气耗伤,肺气亏虚,痰湿困脾,脾阳受损,脾失健运,金不生水,肾气亏虚。病邪由表及里,由浅入深,咳嗽的发生由肺开始,渐及脾、肾,最终及心,导致邪气深伏,病深难解。

2 咳嗽的临证治疗思路

2.1 热为主导,一方通治 罗永佳教授提出,咳嗽的中医治疗思路为“因地制宜,热为主导,一方通治,分期化裁”。南方地区气候炎热,咳嗽主要为风邪、热邪所犯,其症状多呈“热证”表现,如发热、咽痛、干咳,后期可见咯黄痰,或干咳、咽痒等,总以风热或痰热为主,故应以清热宣肺止咳为基本治法,自拟宣肺清热汤。组成:桑白皮、地骨皮、黄芩片、浙贝母、苦杏仁、桔梗、芦根各10 g,青天葵、鱼腥草各15 g,甘草片5 g。方中桑白皮、青天葵、地骨皮、黄芩清泄肺热。青天葵为“十大南药”之一,以全草或叶入药,性味甘凉,具有清肺止咳、祛邪而不伤正的特点。桑白皮入肺中气分,泄肺中邪热;地骨皮走血分,清肺中伏火。桑白皮以清气分之邪为主,地骨皮以清血分之邪为要,二药相伍,一气一血,气血双清,增强清肺热、泻肺火、散瘀血、泻肺气、去痰嗽、平喘逆之力。鱼腥草、黄芩、青天葵,可增强清肺热之力。芦根清热生津,防肺火过盛伤津,导热从小便出。浙贝母清热化痰。苦杏仁、桔梗二药相配,一降一宣,化痰宣肺止咳。甘草为使,调和诸药。该方药专力雄,方便临证加减。

2.2 抓主症,分期治疗 罗永佳教授强调,临床中只要把握辨证要点,不必诸症悉具,临证践行“抓住辨证要点,执简驭繁,坚持实践,以证实效”的理念。罗永佳教授根据咳嗽的演变规律,将咳嗽的发展过程分为3期,抓住各期证型要点,分阶段治疗。现分述如下。

(1)咳嗽初期,风热犯肺型,为咳嗽初起早期(急性咳嗽,包括慢性咳嗽急性发作者)。症见发热或不发热,恶寒,鼻塞流涕,咽痛喉痒,干咳或咳痰,痰白清稀或稍稠,舌苔白薄黄,脉浮数或浮滑。辨证要点为咳嗽痰白兼有表证。风热邪气经口、鼻犯肺,邪犯肺卫,出现发热或不发热,鼻塞流涕,咽痛等风邪外感之表证;风热邪气侵袭肺脏,导致肺气被遏,失于宣降,故咳嗽、干咳或咯痰;风热灼津化燥,肺脏燥热则蒸液成痰,此阶段仍以风痰为主,故痰白。治法为宣肺清热,疏风解表。给予宣肺清热汤加减,加入疏风解表药物。组方:桑白皮、青天葵、荆芥、辛夷花、苍耳子、牛蒡子、芦根、苦杏仁、桔梗各10 g,鱼腥草15 g,甘草片5 g。方中桑白皮、鱼腥草、青天葵清肺热;荆芥、辛夷花、苍耳子、牛蒡子疏风解表,利咽通窍解毒;芦根清热生津利咽;苦杏仁、桔梗二药相配,一降一宣,化痰宣肺止咳;甘草调和诸药。咳嗽初起,如能在喉燥干咳阶段及早治疗,则2～4 d可取效,否则从表入里,病情加重。

(2)咳嗽进展期,痰热壅肺型。风热邪气由表入里,热邪炼液成痰,痰浊内生,痰热壅肺,内传气道,气道不畅,肺失清肃,肺气上逆而咳,进展为内伤咳嗽。症见发热或不发热,喉痒咳嗽加剧,咳嗽声粗,或咳嗽连续,夜咳频作,痰多黏厚,痰色黄稠,口干而黏,严重者胸痛而喘,舌苔黄腻或干,脉滑数。辨证要点为咳嗽加重,痰色由白转黄稠。风热邪气入里化热,里热壅盛,热伤肺津,炼液成痰,痰热互结,风热邪气与痰热相合,故见发热而不恶寒;痰热壅肺,致肺气不得宣畅而咳嗽,故咳嗽声粗,咳痰黄稠;痰热内盛,耗伤阴津,故口干而黏,舌苔黄腻,脉滑数。治法为清热泻肺,化痰止咳。给予宣肺清热汤及黄芩、青天葵、鱼腥草等清热之药,服至咳少而痰色转稀白。组方:桑白皮、鱼腥草、青天葵、冬瓜子、芦根、苦杏仁、桔梗、浙贝母各10 g,黄芩片12 g,地骨皮8 g,甘草片5 g。方中桑白皮、黄芩、鱼腥草、青天葵清泄肺热,《本草求真》曰:“黄芩味苦性寒。枯而大者轻飘上升以清肺,肺清则痰自理矣。”黄芩为清泄肺热的首选药物,加重其药量,并与桑白皮、青天葵配伍,药效更佳。地骨皮凉血清肺降火;冬瓜子清热排痰;芦根清热生津;浙贝母开宣降泻肺气,清热化痰;苦杏仁、桔梗二药相配,一降一宣,化痰宣肺止咳;甘草调和诸药。

(3)咳嗽后期。咳嗽后期,多演变为慢性迁延性咳嗽,临床常见以下4种转归。

①余邪未尽,气津两伤型。咳嗽后期,肺气受损,肺胃津伤,痰阻气道,无力祛痰,形成热祛痰留之患,此为咳缓痰减未清阶段。症见咳嗽,干咳,迁延不愈,痰少黏稠,咽干口燥,喉中声嘶,舌红,苔薄黄、少津,脉滑数或细数。辨证要点为咳嗽减少,痰少而黏。咳嗽日久未愈,或愈又复发,此为邪势渐弱而热邪未清,肺气耗散而渐伤,干咳、痰黄少而黏,迁延不愈,舌红,苔薄黄为痰热之邪留恋于肺;咽干口燥,喉中声嘶,苔少津为肺胃津伤表现。治法为清热润肺,止咳。给予宣肺清热汤稍减清热药物,酌情加入润肺祛痰止咳之药。组方:桑白皮、瓜蒌仁、牛蒡子、莱菔子、枇杷叶、沙参、前胡、苦杏仁各10 g,鱼腥草、百合各15 g,罗汉果、甘草片各5 g。方中桑白皮、鱼腥草清肺胃热邪,百合、沙参、瓜蒌仁、苦杏仁润肺化痰,前胡、莱菔子下气止咳,罗汉果、牛蒡子、枇杷叶利咽清肺、润肺止渴,甘草调和诸药。

②寒热夹杂型。该证型多为咳嗽失治误治,过用寒冷药物,或过食寒冷、久居空调房内等演变而成。症见咳嗽缠绵难愈,顽固性剧烈咳嗽,夜间加重,咽痒,咳嗽气急,咯痰,痰多白,或白痰中夹黄痰,不发热,不恶寒,舌尖红,苔少或白薄黄,脉沉弦或滑数。辨证要点为咳嗽缠绵难愈,咽痒,夜间加重,白痰中夹黄痰,苔少或白薄黄。肺热咳嗽过用寒凉药物,或复感风寒,或风寒入里化热,风寒束表,肺卫郁闭,或过用寒凉化为寒饮伏肺,内热气壅,寒热蕴肺,肺气奔迫,气道不利而为咳嗽。咳嗽、咽痒,夜间严重,剧烈咳嗽,痰黄白相间,舌尖红,苔薄白微黄为寒热错杂之象。治法为寒热并用,清热宣肺,温肺化饮,止咳平喘。给予宣肺清热汤合三拗汤加减。组方:蜜麻黄、苦杏仁、桑白皮、地龙、黄芩片、百合、橘红各10 g,紫菀、款冬花、茯苓各15 g,桔梗8 g,甘草片5 g,细辛3 g。《灵枢·官能》载:“寒与热争,能合而调之。”指出寒热错杂之证治宜寒温并用,调其阴阳。方中麻黄用蜜麻黄,取其宣肺平喘止咳之功,蜜麻黄、细辛温肺散寒化饮,止咳平喘;苦杏仁配蜜麻黄、紫菀配款冬花,温而不燥,降气止咳平喘;橘红燥湿化痰,行气宽中;桑白皮、地龙、黄芩、百合清热宣肺,润肺化痰止咳;茯苓利水渗湿;桔梗宣肺利咽,祛痰排脓;甘草调和诸药。

③脾虚痰湿型。内伤久咳,肺气日耗,渐而伤阳,肺脾气虚,痰湿滞涩不散,胶黏固结,更难涤除,成为宿痰、顽痰,阻塞气道。症见咳嗽声低无力,痰多,痰白清稀,倦怠乏力,腹胀,纳差,或自汗,畏风易感冒,大便时溏,舌质淡或胖或边有齿痕,舌苔白或腻,脉濡滑无力。辨证要点为咳嗽声低无力,痰多,痰白清稀伴肺脾气虚症状。根据五行相生相克理论,肺病日久,肺气亏虚,耗气过多,痰浊蕴肺难以涤除,困遏脾阳,日久及肾,最终导致肺、脾、肾俱虚。咳嗽痰多,痰白清稀,苔白或腻为痰湿蕴肺之症;咳嗽声低而无力,身体倦怠乏力,腹胀、纳差或自汗易感冒,大便时溏,舌质淡或胖或边有齿痕等为肺脾气虚之症。治法为益气健脾,理肺化痰止咳。给予陈夏六君子汤加止咳化痰消痰之品。组方:党参片、茯苓、薏苡仁、白术、法半夏、苦杏仁、桔梗、五味子各10 g,陈皮8 g,甘草片5 g。“脾为生痰之源……脾复健运之常,而痰自化矣。”《医学心悟》云:“久咳不已,必须补脾土以生肺金。”党参、白术、茯苓、甘草健脾益气,振奋脾阳,以杜生痰之源;陈皮、法半夏、薏苡仁化湿,燥湿理气化痰止咳;苦杏仁、桔梗,一降一宣,化痰宣肺止咳;五味子敛肺止咳;甘草调和诸药。

④肺肾亏虚型。咳嗽日久,肺气虚损,久病入肾,导致肺肾亏虚,气失摄纳,呼多吸少,咳喘迁延不愈。症见呼吸浅表,咳嗽气促,动则加重,咳吐白痰,腰酸,耳鸣,盗汗,面色白,夜尿多,畏寒肢冷,舌淡,苔薄白,脉沉弱。辨证要点为呼吸浅表,咳嗽气促,动则加重,咳吐白痰兼腰酸、耳鸣等肾气亏虚之症。《类证治裁· 喘证》云:“肺为气之主,肾为气之根。肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。若出纳升降失常,斯喘作矣。”由肺及肾、金不生水导致肾虚则久咳不愈。呼吸浅表,咳嗽气促,动则加重,咳吐白痰为肺肾亏虚,肾不纳气,痰气壅实于上之喘嗽症状;腰酸,耳鸣,盗汗,面色白,夜尿多,畏寒肢冷,舌淡,苔薄白,脉沉弱为肾气亏虚于下之象。治法为补肾益肺,清肺化痰,纳气敛肺止咳。方药:补肾益肺汤。组方:蜜麻黄、苦杏仁、炙甘草、地龙、桔梗、菟丝子各10 g,山萸肉、茯苓、山药、淫羊藿各15 g,五味子8 g,细辛5 g。方中山萸肉、菟丝子、淫羊藿补益肝肾,填精益髓,助肾纳气,平喘止咳;蜜麻黄、苦杏仁、细辛温肺化饮,降气止咳平喘;茯苓、山药健脾利湿化痰;地龙、桔梗清热利咽,宣肺止咳;五味子敛肺补肺,降逆平喘止咳;炙甘草补中,调和诸药。

3 典型验案

3.1 验案1 患者,女,42岁,2017年8月15日就诊。主诉:反复咳嗽3个月。患者3个月前食用煎炸食物后出现咽痛、咳嗽。自行服用清热解毒、止咳中药,咽痛缓解,但仍咳嗽不止。症见:早晚皆咳,晨起痰白带黄,鼻时塞,咽痒,梦多,舌尖红,苔白腻,脉浮滑数。中医诊断:咳嗽(痰热壅肺,风邪留恋)。治法:清肺热,化痰利咽,祛风通鼻。方药:宣肺清热汤加减。组成:鱼腥草、青天葵、地龙、石菖蒲、苦杏仁、辛夷花、牛蒡子各10 g,桑白皮15 g,甘草片5 g,细辛3 g。每日1剂,水煎服。3剂咳嗽缓解,随诊未再复发。

按语:本例患者为食用煎炸食物引起的肺热咳嗽,治疗过程中过用寒凉药物,导致热邪未祛,寒痰内生,又复感风邪。根据痰黄带白、鼻塞、脉浮的辨证要点,辨为寒热夹杂、热重于寒,兼夹风邪之证。给予清热宣肺汤清热止咳化痰,去黄芩之寒凉,加地龙清热息风止咳,石菖蒲、细辛、辛夷花温肺散寒化饮,祛风通窍以寒热并用、祛风散邪而咳嗽立止。

3.2 案例2 患者,女,59岁,2019年3月5日就诊。主诉:反复呼吸道感染2年,复发1个月余。2年来,患者每次咽痛后,继发肺部感染,伴发热,咳嗽,痰稠难咯,痰黄色。1个多月前,无明显诱因复发。当地西医院拍摄胸片提示肺部感染。近1个月来,予左氧氟沙星、阿奇霉素抗感染治疗,咳嗽未见明显缓解。近3 d加用安喘通(每次2粒,每日3次)、氨溴索片(每次2粒,每日3次)止咳化痰治疗。症状无明显好转。症见:满面油光,头发油腻,昼夜咳嗽剧烈,痰黄稠,舌胖,质暗红,苔白干、光如粉,脉弦数。中医诊断:咳嗽(痰热壅肺,肺气郁结)。治法:清热宣肺,化痰止咳。方药:宣肺清热汤合三拗汤加减。组成:苦杏仁、石菖蒲、紫菀、款冬花、青天葵、地龙、前胡各10 g,鱼腥草、桔梗、橘红、百合各15 g,蜜麻黄、甘草片各6 g。3剂,每日1剂,水煎服。2019年3月26日二诊:患者面油、头发油腻减少,偶有咳嗽,日间有痰,痰较黏稠,黄痰转白,舌胖、淡红、尖瘀红,苔薄黄干,脉细滑,重按无力。中医诊断:咳嗽(肺脾气虚,兼痰湿郁肺)。治法:健脾益气,润肺化痰止咳。方药:四君子汤合三拗汤加减。组成:党参片、茯苓、白术、紫菀、款冬花、浙贝母、石菖蒲、苦杏仁各10 g,百合、山药各15 g,蜜麻黄、甘草片各6 g。7剂,每日1剂,水煎服。服药后咳嗽基本缓解,随访未再复发。

按语:根据患者满面油光,咳嗽,痰黄稠,脉弦数的辨证要点,本案患者的咳嗽证型为典型的痰热、痰湿壅肺证,故予清热宣肺汤加化橘红、石菖蒲、紫菀、款冬花等理气化痰止咳之品以化湿清热、祛痰止咳。二诊患者痰热已祛大半,痰色转白,脉象提示有气虚之象,结合患者经常反复发作肺炎,实乃肺脾气虚体质,故予四君子汤加止咳平喘、清热化痰的药物,培土生金,清除余邪,并防止复发。

4 小结

罗永佳教授根据南方风热咳嗽的基本病机,重视咳嗽从表证开始、由表及里的演变过程,明确咳嗽分为风热犯肺的初期、痰热壅肺的进展期、慢性咳嗽的后期,后期慢性咳嗽又分为气阴两伤、脾虚湿盛、寒热错杂、肺肾亏虚4种转归,采取分期治疗的策略,自拟宣肺清热汤,根据不同分期加减给药。罗永佳教授临证中抓主症,明机理,灵活用药,疗效显著,值得进一步总结和推广。