IgA肾病的中西医治疗进展

龙 萍,黄雪霞,李炯汾,王小连

(广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁530000)

IgA肾病是一个病理学诊断名称,是较常见的原发性肾小球肾炎,BERGER J等[1]在1968年首次提出该病。IgA肾病以在肾小球系膜沉积物中IgA沉积为主要特征,以肾小球系膜增生为基本组织学改变,以镜下血尿或肉眼血尿为主要临床表现,30%的患者10～20年后进展为终末期肾病(ESRD)。本文主要从IgA肾病的发病机制、中医治疗、西医治疗等方面进行综述。

1 发病机制

IgA肾病的发病机制还不明确,但有研究表明IgA肾病的发病与IgA1分子糖基化的异常、基因遗传、免疫调节有关。

1.1 IgA1分子糖基化异常 现阶段大部分学者认为IgA1分子糖基化的异常是IgA肾病发病机制的基础,免疫应答异常导致异常糖基IgA1产生,而导致IgA肾病。人类的IgA分子有IgA1和IgA2两种亚型。IgA肾病发病不依靠单纯的IgA1糖基化异常,而是要形成针对Gd-IgA1的特异性抗体(IgG),形成免疫复合物Gd-IgA1-IgG才能致病,而IgG需要在黏膜免疫异常的条件下才能形成,这表示黏膜免疫异常在IgA肾病致病机制中起到关键作用[2]。综上所述,黏膜免疫异常所产生免疫复合物Gd-IgA1-IgG与IgA1分子异常糖基化导致IgA肾病。

1.2 遗传与IgA肾病 从流行病学来看,IgA肾病具有种族、地区及家族遗传性的特点。IgA肾病发病机制的遗传因素逐渐被研究人员所关注[3]。GAHAVI A G等[4]研究发现IgA1分子发生异常糖基化与遗传因素相关。张庆娴等[5]通过大样本病例对照分析发现,IgA1分子糖基化过程与糖基化转移酶基因和糖基化水解酶基因相关,这两个基因的遗传多样性与IgA肾病易感性有紧密联系。

1.3 免疫调节与IgA肾病 20世纪70年代,动物实验证明人体内存在一种具有免疫抑制作用的T细胞亚群[6]。研究认为,转录因子插头框蛋白3(FOX3)是CD4＋CD25＋调节性T细胞表面的特异性标志[7]。研究发现,IgA肾病患者体内存在T细胞亚群表达失衡[8]。IgA肾病患者外周血中以CD4＋CD25＋T细胞增多和Th2细胞优势的Th1/Th2失衡可能在IgA肾病发病中起到重要作用。

2 IgA肾病的西医治疗

2.1 非免疫抑制治疗

(1)拮抗血管紧张素Ⅱ药物 目前血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素AT1受体阻滞剂(ARB)已被用作IgA肾病治疗的一线用药。研究表明,ACEI/ARB不仅能降血压,还可以减少蛋白尿,延缓肾损害[9]。《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[10]推荐对尿蛋白＞1 g/d的IgA肾病患者长期服用ACEI或ARB治疗;并建议对尿蛋白0.5～1 g/d的IgA肾病患者也采用ACEI或ARB治疗。《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[10]还建议,如果患者能耐受,ACEI或ARB的剂量可逐步增加,使尿蛋白降至1 g/d以下。

(2)深海鱼油 深海鱼油中的n-3多聚不饱和脂肪酸通过竞争性抑制花生四烯酸,减少前列腺素、血栓素和白三烯的产生,从而减少肾小球和肾间质的炎症反应,发挥肾脏保护作用。《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[10]建议,尿蛋白持续＞1 g/d的IgA肾病患者可给予深海鱼油治疗。

(3)扁桃体切除 多数IgA肾病患者常伴有慢性扁桃体炎,产生异常IgA1的主要部位之一是扁桃体。扁桃体感染可致肉眼血尿发生,所以有学者认为扁桃体切除可作为治疗IgA肾病的一种方法,可以降低患者血清中的IgA水平和循环免疫复合物水平,使肉眼血尿发作次数及尿蛋白排泄减少。但《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[10]认为,扁桃体切除术常与其他治疗(特别是免疫抑制剂)联合应用,所以疗效中扁桃体切除术的具体作用难以判断。

(4)抗血小板药物 抗血小板药物曾被广泛应用于IgA肾病的治疗,但《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[10]不建议使用抗血小板药物治疗IgA肾病。

2.2 免疫抑制治疗

(1)糖皮质激素 《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[10]推荐对于肾小球滤过率(GRF)＞50 m L/(min·1.73 m2)且蛋白尿持续＞1 g/d的患者,给予3～6个月的最佳支持治疗(包括RAS阻滞剂及良好的血压控制)后,若效果不佳,推荐使用6个月的糖皮质激素治疗。杨丽华等[11]采用糖皮质激素治疗IgA肾病患者,其24 h尿蛋白和肌酐明显降低,治疗有效率达86%。一项Meta分析表明,激素可以减缓IgA肾病患者血肌酐升高,延缓进展至ESRD,表明激素治疗可能对IgA肾病患者的长期预后有益[12]。但长期大量使用糖皮质激素可能诱发感染、骨质疏松等不良反应,突然停药或减量可引起肾上腺皮质功能不全[13]。

(2)环磷酰胺联合糖皮质激素 环磷酰胺联合糖皮质激素并不是IgA肾病的常规治疗方法。新月体肾炎可每日口服环磷酰胺治疗,3～6个月内缓解后,可改用毒性较低的药物维持治疗[14]。罗贞等[15]研究发现,环磷酰胺与激素联合应用治疗病理损害较重且有大量蛋白尿的IgA肾病,能减少尿蛋白,延缓肾衰竭。

(3)霉酚酸酯 目前使用霉酚酸酯治疗IgA肾病仍有争议,有研究证实其对伴中重度间质炎性细胞浸润的IgA肾病的治疗效果大于激素治疗[16]。霉酚酸酯通过降低尿液中s Tf R水平,从而缓解IgA肾病患者蛋白尿以延缓肾功能进展,且治疗6个月以上者疗效更为明显[17]。但霉酚酸酯治疗IgA肾病的具体机制及质量效果还需进一步研究。

3 中医治疗

血尿是IgA肾病的重要临床表现,中医把IgA肾病归于“尿血”“溺血”“溲血”“尿浊”“水肿”“腰痛”“虚劳”“肾风”等范畴。

3.1 病因病机 王少华等[18]认为IgA肾病的病机是先天禀赋不足,脾肾两虚,瘀血阻络。先天禀赋不足,肾精亏虚,肾阴亏损,阴虚内热,灼伤血络而致尿血。李顺民教授认为IgA肾病的病因病机属脾肾两虚,精血同源于脾,脾虚则生化失源,后天失养加重脾肾虚损,久病致脾肾两虚[19]。史大卓教授则认为瘀血是导致血尿持续的重要因素,久病入血络,瘀血贯穿始终[20]。曹云松等[21]认为肺、肾、心、肝与IgA肾病发病有密切联系,“热”这一主要病理因素贯穿始终。综上所述,IgA肾病的病因病机为先天不足,脾肾两虚,阴虚有热,瘀血贯穿整个病程。

3.2 分期论治 聂莉芳根据IgA肾病发病及病程演变特点,将其分为急性发作期与慢性迁延期;急性发作期以风热袭肺证为主,常以银翘散加减治疗,慢性迁延期以下焦膀胱湿热证较为常见,常以加味导赤散治疗[22]。张铎老中医把IgA肾病急性发作期辨证为肾经实热证,治疗以泻肾凉血法为主;慢性迁延期辨证为肾气阴两虚证,补益肾气肾阴是治疗IgA肾病慢性迁延期的关键[23]。张玉龙认为IgA肾病急性发作期以感受外邪为发病的主要病因,特别是风热湿毒,治疗以银翘散、麻黄附子细辛汤合越婢加术汤等加减为主;慢性迁延期应补肾纳气,益气养阴,治疗以补中益气汤、知柏地黄汤合二至丸、参芪地黄汤等加减为主[24]。综上所述,IgA肾病在急性发作期应治其标,以祛除邪气为主;而在慢性迁延期应治其本,以补益正气为主;辨明病期,标本兼治,方能达到最佳疗效。

3.3 辨证论治 中华中医药学会肾病分会将IgA肾病分为肺卫风热、迫血下行证,下焦湿热、迫血下行证,气阴两虚证,肝肾阴虚证,脾肾气虚证[25]。何灵芝认为IgA肾病病机以气虚为主,辨证分为肺脾气虚型、脾肾气虚型、肺肾两虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型,确定了以益气健脾、补肺益肾、补益肝肾、气阴双补、滋阴补阳等为主的治疗方法[26]。程晓霞将IgA肾病分为风热伤络、下焦湿热、气阴两虚、脉络闭阻等证型,分别拟以银翘散、小蓟饮子、二至丸合四物汤、复方积雪草加味治疗[27]。叶传蕙教授认为IgA肾病为本虚标实之证,常因先天禀赋不足,后天调养失当,正气亏虚,外邪侵袭,湿瘀内生,虚实夹杂而发病,治则宜急治标缓求本[28]。笔者认为各医家辨证略有不同,IgA肾病可急性发病,病程日久,迁延不愈,可致使脏气虚弱,加之有邪气侵袭,故大体为本虚标实之证,治以补益脏气、兼除邪实为法。

4 小结

目前IgA肾病的发病机制尚不明确,西医还没有针对IgA肾病的特异性治疗方案。《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[10]肯定了ACEI/ARB类药物的主导地位,但其作用有限;糖皮质激素与其他免疫抑制剂的治疗效果仍存在较大争议。在西医治疗的同时,运用中医整体观与辨证论治的思想,运用中医治疗能有效改善患者症状。但是不同医家可能对同一患者有不同的辨证分型,缺乏统一的辨证标准,可能会影响中医治疗方案的应用与推广。