康志媛运用归肾丸治疗肾阴虚型卵巢储备功能下降临床经验

张晓宇,康志媛

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

卵巢储备功能下降主要表现为女性40岁以前出现月经稀发、经量减少、渐至闭经及生育能力减退,出现烘热汗出、烦躁易怒、失眠健忘、性欲减退等围绝经期的表现,严重者甚至发生卵巢早衰[1]。中医中并无明确的卵巢储备功能下降的概念,该病临床可表现为月经先期、月经量少、经间期出血等,归于“月经先期”“月经量少”“经间期出血”等范畴。康志媛教授就职于河南中医药大学第一附属医院妇产科,主任医师,教授,硕士研究生导师,妇产科副主任,第3批全国优秀中医临床人才,擅长运用中西医结合治疗生殖内分泌疾病,尤其在治疗卵巢储备功能下降方面有独到的见解,现将其经验介绍如下。

1 病因病机

随着现代社会女性生活及工作压力的增大,卵巢储备功能下降的发病率有不断升高的趋势。中医认为女子月事及生育受肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴调节,而肾精肾气的盛衰直接影响肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能状态,故肾虚精亏血少、冲任不足是卵巢储备功能下降的主要病机。康志媛教授认为卵巢储备功能下降的发病根本为肾之阴精亏损,与肝、脾及冲任脉关系密切。肾藏精,肝藏血,精血互生,同为月经及孕育提供物质基础;脾为气血生化之源,脾化生精血藏之于肾,先后天相互资生共同充养胞宫;其中任何一个环节出现问题皆会导致天癸不盛,冲任失养,影响卵巢功能,出现卵巢储备功能下降,治疗上应以滋肾养阴、调养气血为主。

2 治疗经验

康志媛教授在临证时运用归肾丸治疗卵巢储备功能下降,根据兼症辅以健脾疏肝、调养气血之法,往往能取得显著疗效。归肾丸出自《景岳全书》,书中记载“归肾丸治肾水真阴不足,精衰血少,腰酸脚软,形容憔悴,遗泄阳衰等证。此左归、右归二丸之次者也”。研究表明,归肾丸可使血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)降低,雌二醇(E2)增高,具有增强卵巢储备功能、调节月经周期的作用[2]。归肾丸由熟地黄、当归、山药、山茱萸、茯苓、枸杞子、杜仲、菟丝子8味药组成,主要功效为滋阴养血、填精益髓。现代药理学研究发现,补肾活血中药有类似内分泌激素样作用,通过改善卵巢血供,调节下丘脑-垂体-卵巢轴,抑制卵巢颗粒细胞凋亡,减少卵泡闭锁,调节体内雌、孕激素水平,从而改善卵巢储备功能[3]。

3 病案举隅

患者,女,37岁,2018年8月25日初诊。自诉经间期出血3周。平素月经周期:3 d/20～23 d,量偏少,色红,质黏稠,有少量血块,经期伴有腰酸、小腹下坠。前次月经(PMP):7月30日,3 d净,经净6 d后阴道有少量出血,护垫可,色暗,3 d自然干净。末次月经(LMP):8月20日,量少,色鲜红,3 d净,于经期查性激素:LH 9.31 mIU/m L,FSH 29.63 mIU/m L,E295 pg/m L。平时口干,脾气急躁,易上火,纳可,多梦,大便干结。舌质红,苔薄黄,脉细数。查超声提示:内膜11.6 mm,回声不均,子宫及双侧附件未见异常。西医诊断:卵巢储备功能下降。中医诊断:经间期出血(肾阴虚型)。方用归肾丸加减:当归、枸杞子各15 g,熟地黄、酒萸肉、杜仲各18 g,盐菟丝子、山药、酒黄精、茯苓各20 g,鸡血藤30 g,酸枣仁10 g。7剂,每日1剂,水煎分2次服用。

2018年9月2日二诊:自诉经间期未见异常出血,腰酸症状也较之前明显缓解,现双侧乳房胀满不适,舌红,脉弦细。初诊方中加入香附10 g,7剂,每日1剂,水煎分2次服用。

2018年9月10日三诊:月经9月9日来潮,经量较之前明显增多,色红,无血块,无腰酸,睡眠质量明显改善。在初诊方基础上继续治疗3个月,经间期未见异常出血,且月经量较之前明显增多。3个月后于经期复查性激素:FSH 9.73 mIU/m L,LH 1.68 mIU/m L,E265 pg/m L。停药后随访半年,月经基本恢复正常,余无明显不适。

按语:中医认为,月经的产生以肾为主,肾为天癸之源,冲任之本,气血之根。患者肾气不充,影响天癸的成熟、分泌和冲任的充盈、通畅。患者为青中年女性,平素月经周期偏短,20～23 d为1个周期,量偏少,色鲜红,质黏稠,腰酸,月经干净后阴道又见异常出血,色暗,且平时口干,易上火,舌质红,苔薄黄,脉细数,均为肾阴虚的表现,虚火耗精,精亏血损,于氤氲之时,阳气内动,虚火与阳气相搏,损伤阴络,冲任不固,而致阴道出血。四诊合参辨证属肾阴亏虚,治以滋肾养血、填精益髓,方用归肾丸加减。方中熟地黄、菟丝子、枸杞子、酒萸肉补肝肾;当归补血活血,引血归经;山药健脾补肾,益气养阴,与黄精共用平补肺脾肾三脏;茯苓利水渗湿,健脾宁心;酸枣仁养血除烦,宁心安神。诸药共奏补气血、滋肝肾、宁心神之功,使肾气足,气血盛,冲任通。经间期正处于重阴转阳之际,阴精处于高水平,不利于阴转化为阳,从而易受内分泌波动影响发生异常出血。康志媛教授认为经间期出血的治疗不在于见血止血,而在于经后期尚未出血时进行早期预防,促进重阴转阳的顺利转化,结合患者超声提示内膜11.6 mm,故加鸡血藤30 g活血以促使其转化,治疗后未再见经间期出血。

4 小结

康志媛教授认为卵巢储备功能下降的发病原因目前尚不明确,与遗传、免疫、环境、手术等因素有关,再加上生活压力逐渐增大,发病率呈逐年上升趋势,如不积极进行干预,最终可导致卵巢早衰。目前西医治疗卵巢储备功能下降以激素替代治疗、促排卵治疗和人工辅助生殖技术为主[3]。虽然用药方便,疗效显著,但激素用药没有从根本上改善卵巢的内分泌功能,停药后病情容易反复,且长期应用激素有潜在的致癌风险和血栓形成的风险。中医从整体角度认识卵巢储备功能下降,并进行辨证论治,往往能取得良好的治疗效果[4],且不良反应小,容易被患者接受。研究表明,补肾中药可直接或间接作用于卵巢,改善卵巢血供,调节下丘脑-垂体-卵巢轴,改善卵巢功能[5]。故临证时应以补肾为主,应根据具体临床症状辨清肾阴肾阳的不足及兼症,在归肾丸基础上合理加减治疗,同时也要注意阴阳互为根本,做到“阴中求阳,阳中求阴”。