赵杰从肝主筋膜理论辨治痹证经验

杜剑群,赵 杰,冯振宇

(1.山西中医药大学,山西 太原030024;2.山西省中西医结合医院,山西 太原030013)

痹证是一种常见的肢体经络病证,表现为肢体筋骨、关节屈伸不利,或有酸、麻、痛、重着感,中医认为是由于邪气闭阻筋脉或失于濡养所致。该病与现代医学的类风湿关节炎、风湿病、风湿性关节炎等可互相参考诊断治疗[1]。赵杰教授是第6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,创立“经方扶阳法”,将肌筋膜纳入六经辨证体系,提出六经的结构观思想,重视阳气在生命运行及疾病恢复过程中的作用,擅长运用附子、干姜、肉桂等温热药治疗疑难杂病,分析经方组方规律,注重脉证并治。赵杰教授从肝主筋膜的角度入手,认为痹证的发病是基于筋膜病变而发生的一系列病理变化。肝主全身筋膜,与肢体运动有关,肝之气血亏虚,筋膜失养,则筋力不健,运动不利;肝经有寒,筋膜痉挛,闭阻不通,则关节活动不利、疼痛、酸重。现将赵杰教授从肝主筋膜理论辨治痹证的思路阐述如下。

1 筋膜理论

1.1 中医肝主筋膜理论 肝主筋膜理论最早见于《黄帝内经》,书中详细阐述了筋膜的功能与能量的来源。筋膜与肢体关节肌肉的运动密切相关,筋膜的能量来源于肝血的濡养。《素问·痿论》书中提出“肝主身之筋膜”,《灵枢·九针》提出“肝主筋”[2]。肝主筋膜是指肢体关节的运动与筋膜密切相关,筋膜和肌肉的运动收缩、弛张,能支配肢体关节运动的屈伸转侧。

筋膜有赖于肝血的充分滋养,才能强健有力,活动自如。《素问·六节藏象论》中称“肝为罢极之本”,说明肢体关节运动的能量来源有赖于肝血的濡养[3]。如果肝血虚少,血不养筋,可见肢体麻木、屈伸不利,甚则拘挛震颤。肝之气血充盛,筋膜得其所养,则筋力强健,运动灵活;反之,肝之气血亏虚,筋膜失养,则筋力不健,运动不利,甚至导致筋脉痹阻不通之证。

1.2 西医肌筋膜系统理论 现代西医学提出的肌筋膜系统理论与中医肝主筋膜理论在功能上有相同之处。现代医学认为,筋膜网络是一个整体,从头到脚遍布于身体里的每一个部位,将全身的肌肉和骨骼包裹起来、相互作用,使肌肉产生的力能够安全有效地得到传递,连络全身的浅筋膜、深筋膜、胸膜、腹膜及肌腱等。筋膜系统发挥着对保护肌肉运动的缓冲、自我功能补充修复和平衡肌肉功能不受相连结构的干扰作用[4]。

西医的筋膜理论在生理结构上的认识更广,在微观层次上对功能的研究更详细。中医的筋膜是一个宏观整体,从力学的角度看,其功能在于支配调节关节运动。中医和西医所说的筋膜都有一个共同的作用,即支配肢体关节活动。西医筋膜理论具体地剖析了筋膜,在微观层面上补充筋膜的功能,对详细认识筋膜具有极大的推动作用。

2 从筋膜论治痹证

赵杰教授认为痹证的主要病机是筋脉闭阻不通或筋膜失于濡养所致。筋脉闭阻不通表现为肌筋膜拘挛,这种筋膜拘挛的状态,中医称为“寒”,寒主收引,肝主筋膜,即肝经有寒。筋膜拘挛会导致肢体关节屈伸不利,如持续时间长则会影响筋膜内血液循环,血管紧张,循环不畅,导致代谢产物在局部停留,产生酸麻、重着、疼痛的感觉。同时筋膜失于濡养,久病致虚,进一步影响肢体活动,使病情迁延反复。

筋膜失于濡养,导致肢体活动不利,筋膜能量不足,不能支配运动,活动无力。肝血不足、筋膜失养是导致痹证的病机之一。肝血不足的病因与生活方式、脾胃的运化有关,熬夜、饮食不规律、胃肠功能差都会导致肝血不足。单纯的肝血不足,筋膜失养,则养肝健脾;如果因虚弱导致闭阻不通,则需要养肝健脾,暖肝散寒。

现代医学认为筋膜系统中富含的毛细血管能为各种器官细胞提供养分,外感风寒邪气致使血管、筋膜痉挛,长期筋膜痉挛导致相应区域胶原纤维被拉长,使该区细胞外基质脱水,导致细胞营养不良。筋膜痉挛得以解除有赖于筋膜内血管功能的正常,温通血脉的药物通过改善血液循环间接使筋膜得到温煦,从而改善筋膜的痉挛状态。通过暖肝阳、滋肝阴等办法充分调动筋膜功能,发挥筋膜内细胞的抗炎作用和正常免疫反应,在自身免疫性风湿类疾病的治疗过程中有重要意义。

3 从肝主筋膜论治痹证

赵杰教授重视阳气在生命运行及疾病恢复过程中的作用,精准剖析经方的组方规律,注重脉证并治。他认为治疗痹证应从肝入手,从筋膜理论切入,分为虚实两端。一为肝经有寒,寒主收引,所以呈现筋膜拘挛的状态,脉沉弦,治当暖肝散寒,选用吴茱萸汤、四逆汤类方。二是肝血不足,不能濡养筋膜,脉弱,治当养肝血,选用酸枣仁汤、炙甘草汤等。临床治疗痹证时,这两种病因可能同时存在,应该合方加减使用。

从肝主筋膜理论辨治肝经病变导致的痹证,在临床可取得较好的疗效。若因肝经有寒、筋脉痹阻者,可见左关部脉沉弦紧之象,法当暖肝散寒而温煦筋脉,可选用乌梅丸、当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤等方剂暖肝散寒,舒筋膜,温通血脉而活血止痛。《神农本草经》记载吴茱萸:“味辛温,主温中,下气,止痛,咳逆,寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。”现代药理学研究表明,吴茱萸有增加心率和降低外周阻力的作用,对解除血管痉挛有较好的作用[5]。

4 小结

肝血不足、筋膜不得濡润的痹证,可给予炙甘草汤或乌梅、酸枣仁、熟地黄、枸杞子等养肝阴、肝血之味滋养肝经,濡润筋膜而缓痉挛。然气血生于脾胃,《素问·经脉别论》言:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”在补肝阴、滋肝血时,要注重脾胃的运化功能,防止补阴药物滋腻脾胃,脾胃运化功能恢复,则肝之阴血生化有源,筋膜得以濡润。