提升精神障碍患者服药依从性的对策研究

（浙江宁波卫生职业技术学院健康服务与管理学院，浙江 宁波 315100）

精神障碍是以心理（精神）活动（包括感知觉、记忆、思维、情感、意志）异常为主要表现的障碍[1]。服药依从性是指患者的服药行为与医嘱的一致性，是提升医疗效果的前提条件，也是病情转归的决定条件之一[2]。Gilmer等[3]指出，精神分裂症患者不依从治疗的比率为20%～89%，平均为50%左右。74%的慢性精神分裂症患者会在18个月内停止服药[4]。由于良好疗效和较少的不良反应，新型抗精神病药物成为治疗精神分裂症的首选，但同样面临着服药依从性的问题[5]。服药依从性低的患者精神分裂症复发率是服药依从性高的患者的2倍[6-7]。患者服药依从性差会导致症状及个人痛苦加重，复发风险增加，自杀风险增加，再住院治疗次数增加，经济负担加重，甚至导致疾病治疗中断。笔者开展有关精神障碍患者服药依从性的研究，旨在提升精神障碍患者服药依从性，有效增强治疗效果，降低复发率。

1 服药依从性的影响因素

影响精神障碍患者服药依从性的因素很多，包括患者相关的因素、医务人员相关的因素、治疗相关的因素和环境相关的因素，这些因素常相互影响[6-7]。

1.1 与患者相关的因素

1.1.1 患者年龄 患者的年龄与服药依从性显著相关。年长者的服药依从性要好于年少者[4]。年长者比年少者更信任医师和药物，掌握更丰富的健康知识，对治疗更积极[8-9]。而年长者负性的治疗期望和自责感会随年龄地增长而上升[10]，其认知特别是记忆能力的下降会影响其坚持治疗[4]。

1.1.2 患者的性别、婚姻状况、受教育程度[7]女性患者的服药依从性高于男性[5]。女性比男性掌握更丰富的健康知识，对治疗更积极[8-9]。已婚患者服药依从性比单身患者好。受教育程度高的患者服药依从性比受教育程度低的患者好。教育程度低会影响患者对疾病的理解，降低服药依从性[7]。

1.1.3 患者自知力、对服药的消极态度和病耻感 患者的自知力和接受疾病的程度显著影响服药依从性。50%～80%的精神分裂症患者存在自知力损伤或完全缺少自知力[11]。精神分裂症患者，以及认知损伤引起的自知力完全丧失的患者，都需要医护人员和照护者帮助并监督服药[6]。患者重视自身健康，对精神疾病认识客观全面，则服药依从性好。患者否认患病，对精神疾病缺乏认识，则服药依从性差。患者对健康抱消极态度，对疾病严重程度及病因存在错误认知，都会影响服药依从性。患者对精神疾病有“病耻感”，则会回避与疾病相关的事，降低服药依从性，不过“病耻感”对患者出院后短期的服药依从性没有显著影响[12]。

1.1.4 患者的病种、症状类型和不健康行为 精神症状明显、痴呆症状严重、低龄的精神病患服药依从性较差。其中痴呆症患者（血管性痴呆、阿尔兹海默病及其他痴呆）的服药依从性显著高于重性精神病患（精神分裂症和情感性精神障碍）[13]。精神分裂症患者的阳性症状和阴性症状会影响服药依从性。有夸大妄想和被害妄想的患者会厌恶服药，或对治疗不感兴趣，降低服药依从性。阴性症状明显的患者常因缺乏治疗动机而降低服药依从性[5]。患者的不健康行为，如精神性药物滥用，包括酒精、大麻、尼古丁和可卡因等，会增加精神疾病复发的风险[5,7]。

1.1.5 患者的社会经济状况[7,14-15]药物费用和医务人员定期上门照护的费用会增加患者的经济负担，降低服药依从性[16]。患者经济状况好，可能会对自身健康更重视，提升服药依从性[17-18]。实施药费减免政策，可显著提高服药依从性[19]。

1.2 与医务人员相关的因素

1.2.1 医疗服务质量与医患关系 良好的医疗服务质量及医患关系可提升服药依从性[18]。住院患者的服药依从性明显高于门诊患者。出院患者如果意识到医师重视其治疗，则服药依从性升高。医患共同决策诊疗模式和医务人员定期随访，可有效增强社区精神障碍患者的服药依从性[20-21]。

1.2.2 用药知识的健康教育 加强用药知识的健康教育，强化药师用药的家庭指导，可提升精神分裂症患者的服药依从性[22]。医护人员若忽视对患者宣讲服药及治疗的长期性，会使一些患者在病情略好转时就停止服药[23-24]。医护人员若没有清楚解释服药的时间和剂量，会使92%的精神病患产生服药不依从行为[23]。医护人员在介绍服药信息时，若缺少考虑药物的可获得性和价格，会降低服药依从性[24]。另外，医患间的沟通障碍常源于医护人员缺乏考虑患者的健康状况、生活方式及经济承受力等因素，降低服药依从性。

1.3 与治疗相关的因素

1.3.1 药物不良反应[11]药物的不良反应会导致服药不依从行为[5,20]。抗精神病药物不良反应包括锥体外系反应（如震颤、反应迟钝、静坐不能等）、嗜睡、便秘、闭经、流涎、性功能障碍及体质量增加等[22]。由健康信念模型可知，服药依从行为包含患者权衡治疗效果、治疗风险与不良反应的过程，若治疗效果大于治疗不良反应与风险，服药依从性会增加[25]。服药依从性高的患者常认为药物有助于疾病治疗，对药物抱有积极的态度。服药依从性低的患者常因缺乏自知力或认为服药无益于治疗而依从性低[26]。Bebbington[27]认为，患者会在症状改善、预防复发和药物不良反应之间权衡利弊。当精神病患认为服药弊大于利时，则会产生服药不依从行为。

1.3.2 药物种类与数量 少数患者因多种药物联合应用，形成了对服药的恐惧心理，因而藏药或拒药。复合配方会让患者及家属难于理解，影响服药依从性，因而医护人员应详尽地向其讲解复合配方的作用[23]。一些患者因疾病反复发作，对康复失去信心而拒绝服药，医务人员则应增加其治疗的信心[24]。

1.3.3 治疗方案 辨证施护、解决问题技能干预、综合护理干预、社区护理干预等对提升精神病患的服药依从性有显著效果[28-34]。综合护理干预能提高精神病患对疾病的认知和服药依从性[33]。辨证施护能有效提高精神病患服药依从性，值得在临床上广泛应用[34]。完善门诊复诊制度及院外随访能提高患者服药依从性，降低复发率，促进患者社会功能的恢复[35]。

1.4 与环境相关的因素 影响服药依从性的环境因素包括家人照顾、朋友关怀和社会支持。与家人同住的患者，依从性要好于独居患者[2]。有家庭成员照顾的患者服药依从性是独居患者的3倍。家庭成员的帮助与监督可提高患者服药依从性[15]。家庭关系和睦的患者较家庭关系差的患者服药依从性好[13]。对疾病缺乏认识及迷信思想会使患者家属采用错误的方式处理患者的精神疾病[23]。这种方式符合其价值观且便宜，因而在农村更多见，但此种方式容易使患者病情恶化，甚至导致患者出现心理危机。

2 服药依从性的测量方法

服药依从性行为测量包括客观测量和主观测量。客观测量包括药物记录、药物计数、体液药物浓度检测和电子监测；主观测量通过患者自我报告或访视者他评的方法测量服药依从性。下文重点介绍自我报告法、药片计数法、药物浓度和尿液检测法、电子技术辅助监测法。

2.1 自我报告法 自我报告法常使用问卷对患者及家属进行面对面询问、信访或电话访问等，了解患者对药物治疗的依从情况，包括了解患者是否有停药、换药、减药的经历，是否按时按量服药。第一种自我报告类型常回顾性地询问患者实际服药状况，如过去1周内您服药的次数；同时，研究者还要考虑与服药相关的药瓶开启情况，如检查剩余药量。第二种自我报告类型是依从性的评估方式，如“我按照医师的处方服用药物”。患者在“完全不同意”与“完全同意”之间选择。常用的依从性行为评估量表包括服药常规问卷、依从性量表和简短依从性评估量表[36]。自我报告操作简单，但测量方法较主观，因此其可靠性常受质疑。不过有研究显示，家属报告与患者报告的一致率在96%以上。药片计数法与自我报告法的结果有较高的一致性[37]。尿液检测法相与自我报告法比较也证实了自我报告法的可靠性[38]。

关于精神障碍患者服药依从性的测量，多数研究者采用自我报告法[39]。国外研究者倾向于采用量表，将患者的服药依从性量化[40]。而国内的学者倾向于将依从性等级化。

2.2 药片计数法 药片计数法是将患者的药片置于专用药瓶中，根据处方、用药周期和日用量推算瓶中实际剩余的药量，得到患者实际服用药量，即实服药量=应服药量－剩余药量－遗失药量。依从性按此公式评定：依从性=实服药量/医嘱应服总药量。药片计数法统计资料可定量化，所得结果准确客观，但其操作程序烦琐，许多因素较难控制，医疗档案必须齐全。第一，药瓶中减少的药物未必都被患者服用。如果门诊医师要求患者带着药盒来计算缺失药量，患者可能故意拿掉药物制造依从的假象[37]。第二，若患者把多种药物合放于药瓶中，扔掉空药瓶或在药瓶中加入额外药物均会影响评估的准确性。因此，医师的不定期家庭访视可提升药物计数的准确性，理解患者的家庭环境有助于提高评估准确性，增加随访周期可降低患者的评估反应性。医护人员应给患者和家属进行药物计数法的操作培训，随机家庭访视的间隔时间一般不超过4周。针对精神病患，在家中采用药物计数法与其他药物依从性测量的结果呈中度至高度相关，但与临床疾病病情严重度变化无关[36]。

2.3 药物浓度和尿液检测法 采用现代分析技术定量或定性监测患者尿液、血液、唾液甚至毛发中的代谢物或药物浓度，有利于客观评价服药依从性。此法的优点是客观可靠，但分析步骤烦琐、费用高，不适用于所有药物，且由于患者有个体差异，检测结果有时不能真实地反映用药情况，因而较难普遍应用[20]。

有研究用高效液相色谱法监测氯氮平、氯丙嗪、阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮血药浓度，认为该法用血量少、简便、准确、灵敏，可用于临床用药监护及急性药物中毒快速定量和定性分析[40]。由于每种药物半衰期不同和药物代谢的个体差异，导致抗精神病药物浓度检测仅能用于确定个体是否服药，而不能确定服用多少药物。

由于药物的血药浓度不能精确衡量服药依从性，有研究把生物示踪剂添入药物中。生物示踪剂的选择要考虑安全性、不同患者服用相同药物剂量示踪剂浓度的一致性，在生物标本中的可检测性等，这些因素会限制示踪剂的应用[26]。

2.4 电子技术辅助监测法 有研究探讨了服药器对精神病患者服药依从性的影响，使用服药器半年后，对照组患者服药依从率为60.00%，治疗组服药依从率为83.33%，组间比较有显著差异。研究认为服药器能够帮助患者有效顺利地给服药，保证药物治疗效果，对临床治疗有重要意义[41]。

目前，新开发的一些电子装置能记录药瓶关闭和开启的时间，从而确定服药模式，估计服药时间，衡量服药依从性[42]。新开发的老人定时用药提醒系统、老年人安全用药提醒系统和基于MSP430F5529的智能交互药盒，可明显减少了患者漏服药、重复服药或错服药的现象[43]。有研究对提醒性药盒在降低社区精神病患不规范服药的效果进行了分析，认为试验组服药时间、服药依从性与对照组相比均有极显著差异，满意率也高于对照组[44]。温馨提示卡和口服药提示卡可对患者进行指导、提醒和监督，具备文字、口头双重提示的效果，使请假或外出检查患者返回病房至服药的平均时间缩短，非管床护士对患者服药的知晓率提高，明显减少患者漏服药或重复服药现象，确保了用药安全[45]。

3 提升精神障碍患者服药依从性的对策

精神病患服药依从性的影响因素涉及医务人员、患者、环境等方面，各因素相互关联，共同作用。提高精神病患服药依从性的措施如下。

3.1 健康教育 健康教育对提升服药依从性和降低复发率有积极作用[46]。因而，医务人员进行健康教育需因人而异，可落实解决问题技能干预等[47]，采用个别咨询、集体授课、患者交流体会、健身娱乐、看录像、上门家访、发放宣传资料等方式进行宣教。对文化程度较高者，医护人员可提供图文和书面资料；对文化程度较低者，医护人员可发放图文并茂、通俗易懂的宣传手册，邀请康复的患者现身说法，增加患者及家属对精神疾病的病因、临床表现和治疗方法的认识；为患者及家属讲解抗精神疾病药物的作用和药物不良反应的自我监测方法；强化患者及家属对精神障碍复发征兆与病情的认识；向患者及家属说明擅自换、停、减药的危害，以及遵医服药的意义；向患者及家属讲解采用良好心态应对压力的方法，增强其对积极参加社会活动的意义等认识[30]。

3.2 心理治疗 精神障碍患者服药依从性差常因对药物不良反应过度担心，患者和家属对疾病认识不足，对院外康复期出现的各类危机心理准备不足，对疾病康复的信心不够引起。及时有效的认知行为治疗、情绪干预和家庭心理治疗干预可提升患者和家属的心理素质，传授自我报告法和药片计数法的应用策略，采用服药器、智能交互药盒、老人定时用药提醒系统、老年人安全用药提醒系统、提醒性药盒和口服药提示卡等电子技术辅助器，可提高患者的依从性，降低复发率[48]。同时，医护人员应倾听患者的诉说，设身处地地为患者着想，给予患者尊重和无条件的积极关注，强化咨访关系，以提高服药依从性。

3.3 药物和综合技能训练程式 精神病患的康复是健康行为再建和社会再适应的过程。药物和综合技能训练在预防与干预研究中有重要意义。Liberman等编制的社会、独立生活技能训练模式和药物自我处置程式受到认可[49]。药物自我处置程式是让患者学会正确管理和评估药物的方法，掌握抗精神病药物作用的知识，学会与医务人员联系解决服药中的新问题，识别并处置药物不良反应等。社会技能训练是通过社交基本技能、社会角色和生活技能训练，帮助患者提高服药依从性，掌握社交和生活技能，减轻焦虑、抑郁情绪，提升生活自理和社交能力[50]。

3.4 提升医疗服务质量 提升医疗服务质量，建立良好的医患关系是提升服药依从性的重要途径[51]。医护人员应常与患者沟通，耐心倾听，设身处地为患者考虑，增强患者对疾病的认识，坚定治疗的信心，提升服药依从性[52]。医护人员积极实施医患共同决策诊疗模式[21]、全程责任包干护理模式和综合护理干预模式，落实分析服药护理指导，采用支持性心理护理、整合性认知干预和家庭心理护理等，在社区开展个案管理，全面提高医疗服务质量，可提升服药依从性[52-55]。医院药师要参与到患者的药物治疗中，积极开展药学咨询服务，避免药物的不合理使用，降低不良反应发生率。

3.5 简化疗程，降低治疗费用 简化治疗方案、减少服药次数及降低剂量可提升服药依从性[18]。医务人员应采用简单、易懂、实施方便的治疗方案，使患者的用药时间尽量与生活规律一致，并尽可能确保药物品种少，用药次数少，这样可提升服药依从性。

医疗费用会影响服药依从性。一些患者需长期甚至终生服药。经济困难的患者尝试采用减少剂量甚至停药的方式，来减轻经济负担，最终致使疾病恶化或复发。医护人员应为患者提供有效安全的治疗措施，尽力降低药品费用与医疗成本，提高患者服药依从性。

3.6 构建社区精神病防治网络 医务人员参与社区康复干预，可有效提升患者的服药依从性，改善其社会功能。社区医师督导管理模式具有灵活性与显著性的特点。在社区医师督导下，患者服药依从率从59.1%上升至70.2%；社区集体康复活动参与率从27.3%上升至70.1%；肇事肇祸率从44.4%下降至11.4%，存在极显著差异[56]。Sijbrandij等[57]用三年跟踪研究了美国245例精神疾病患者，认为接受了社区精神科医师的定期随访的患者，3年后症状好转率为34.7%，显著高于进行常规治疗的患者。患者的服药依从性与两年前的相比，从58.9%上升至69.7%。相比于两年前28.0%的心理健康教育讲座、社区集体康复活动参与率，两年后，上升至69.7%，而患者的肇事肇祸率从两年前的44.6%下降至11.4%。冯斯特与和刘素珍[58]认为，在接受了社区督导治疗两年之后，精神病患的症状波动率和复发可下降至40.1%。

社区构建精神疾病防治网络，针对患者制定个性化的社区医师督导模式，有助于患者及时就医，进行跟踪随访，有效解决治疗中的新问题；有利于宣传普及精神卫生知识，改善患者的康复环境，增强其自信心，提升服药依从性[59]。

4 展 望

国外学者针对精神障碍患者服药依从性的干预研究较多，但比较单一分散。单一服药促进策略不适用于解决所有患者的服药依从性问题。医护人员应以综合管理为基础，对患者因人而异地实施个性化的指导方案。我国目前针对精神病患者服药依从性的随机对照试验和前瞻性研究不多。医护人员结合我国精神病患者的服药特点，在借鉴国外研究的优势和不足后，探索出适合我国国情的综合、有效的服药管理模式，改善患者服药依从性不佳的局面，将成为此类研究的发展趋势。