宫内外复合妊娠的腹腔镜诊治和超声影像学资料的分析

张 洁 赵彤彤 庞志林 李 宁 何欣洹 李北氢

（大连市妇女儿童医疗中心，辽宁 大连 116037）

本文回顾性分析了19例辅助生殖技术助孕后HP患者的经阴道超声检查和或腹腔镜手术资料，综合研究了诊断方法和手术时机的选择，旨在提高早期精确诊断HP的水平和减少宫内妊娠的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2014年11月至2018年11月在我院诊治宫内外复合妊娠的19例患者的临床和超声影像学资料，分析了患者的相关数据，包括年龄、孕产次、高危妊娠因素、超声下包块影像、超声下盆腔积液影像、手术孕周、手术时间、手术方式、失血量和妊娠结局。超声检查证实胎儿在手术前后的心率。所有患者均在我院进行早孕期产前检查便于随访，孕晚期通过电话随访了解分娩结果。

19例病例中，12例无明显临床症状，仅首次TVS发现可疑HP，后经超声复查和腹腔镜明确诊断；7例患者于妊娠5～7周出现症状，首发症状为不规则阴道流血，其中4例伴不同程度腹痛；1例出现腹肌紧张、里急后重、低血容量休克等症状。16例患者是通过体外受精和胚胎移植受孕的，2例是通过克罗米芬促排卵诱导受孕的，另1例是通过尿促性素和宫内人工授精助孕的。其中，有5例患者有手术史，其中2例为输卵管手术（因外孕），1例为子宫肌瘤手术，另2例为输卵管介入手术。

1.2 方法：所有患者均行超声检查，仔细扫查子宫及双侧附件，记录子宫位置、大小，孕囊位置、大小、形态、透声情况及卵黄囊情况、胚芽大小、原始心管搏动等；观察双附件区有无异常回声及异常回声大小、形态、血流等情况，另重点记录子宫直肠陷窝积液情况。检查过程以阴式超声为主，配合腹式超声，后者的应用主要针对输卵管和卵巢部分超出盆腔的情况和腹腔妊娠。

腹腔镜手术方法如下：为了最大限度减少麻醉药对胎儿的影响，手术准备完成后开始全麻。以脐下缘切开1 cm之切口，穿刺针进腹建立二氧化碳（CO2）气腹，维持腹腔内压力10～12 mmHg，Trocar 穿刺置镜，2、3穿刺点为麦氏点及反麦氏点，4点为辅助缝合点。对不影响术野的盆腔粘连不予处理，术中尽量不触碰子宫和受促排卵药物刺激增大的卵巢。若为输卵管妊娠选择切除患者输卵管，若为宫角妊娠选择妊娠组织取出术，不行同侧输卵管切除。先用双极电凝宫角妊娠包块拟切开处肌层表面，再用剪刀剪开宫角部，立即取出妊娠物，创面吸净，2-0号微桥线或1-0号微桥线连续往返缝合肌层和浆肌层。37 ℃生理盐水冲洗腹腔。

2 结果

2.1 超声表现：宫外异位妊娠表现为5例仅见卵黄囊，包括3例为输卵管间质部妊娠、1例盆腔妊娠和1例卵巢妊娠，且均提示见丰富血流信号，盆腔妊娠患者子宫直肠窝亦见杂乱光团；9例见卵黄囊及胚芽；3例见卵黄囊胚芽及原始心管搏动；1例因失血性休克入院，盆腹腔大量积血超声提示附件区混合杂乱强回声光团，宫内是否妊娠受积血影响不能明确。唯一1例经保守治疗的患者，超声提示附件区似见卵黄囊样回声，见极少许血流信号，保守观察未行手术治疗。其中15例患者盆腔积液均显示可见细密光点，6例提示有光隔伴/不伴细密光点。异位妊娠包块大小约1.5 cm×1.0 cm～10.0 cm×7.2 cm。宫内妊娠表现为孕囊仅见卵黄囊1例，术后随访胚胎停育；孕囊见卵黄囊及胚芽17例，均见原始心管；另1例因盆腹腔大量积血影响宫内影像，术前未能明确，术后3天复查彩超见孕囊卵黄囊胚芽，术后1周见原始心管搏动。

2.2 手术结果：19例患者中有18例接受腹腔镜手术诊治。其中15例为输卵管妊娠，包括4例输卵管间质部妊娠，2例盆腔妊娠，另1例卵巢妊娠，18例患者无1例中转开腹。术中发现19例患者中有5例患者输卵管间质部僵硬，呈结节状。克罗米芬促排卵诱导妊娠的1例37岁患者为左输卵管峡部妊娠破裂，腹腔积血约1600 mL，输注四个单位的去白悬浮红细胞，术后恢复良好，术后复查彩超明确宫内妊娠活胎，已足月阴道分娩。

19例孕妇中，16例孕妇分娩了17例健康婴儿。其中，3例孕妇因输卵管间质部妊娠手术选择了剖宫产；4例因为高龄和或合并头盆不称、产程停滞选择剖宫产；其余9例孕妇经阴分娩10例健康婴儿。在分娩健康婴儿的孕妇中，除一例孕妇于孕36周分娩双胞胎外，所有孕妇均足月妊娠。另1例患者术后随访中发现胚胎停育终止妊娠，其术前超声提示宫内妊娠部分仅见卵黄囊，术后复查激素水平明显下降。其余两例孕妇现处于妊娠中期，无任何并发症。

3 讨 论

异位妊娠是妇科一种及其危险的急腹症，延迟诊断往往导致外孕包块破裂引起失血性休克，特别对于合并宫内妊娠的孕妇，该病情可同时导致宫内胚亡，故早期快速诊断和把握治疗时机对于维持宫内妊娠尤为重要。超声检查是早期确诊异位妊娠最好的检查方法，同时配合详细的病史资料（患者的高危因素），尽量做到不漏诊，对宫外情况依次仔细检查，如输卵管（最常见外孕部位）、宫角区、宫颈、卵巢和先前的剖宫产瘢痕处、盆腹腔等进行检查。HP的治疗是一种特殊的情况，目前还没有建立标准的治疗方案。本研究旨在研究超声检查联合腹腔镜手术对HP诊治的产科结局和效果的数据。未来的研究应该用更大的样本来评估二者联合的实效性。总之，经验丰富的妇科医师和超声科医师协同诊治是治疗宫内外复合妊娠的高效且安全的处理方式。