移植高级实践护士研究进展

何 晴，李 津

（西安交通大学医学部护理系，陕西710061）

国 际 护 士 会（International Council of Nurses，ICN）[1]将 高 级 实 践 护 士（advanced practice nurse，APN）定义为拥有深厚的专科知识、复杂问题的决策能力及扩展临床实务能力的注册护士。美国将APN定位为5 种角色：认定的注册麻醉护士（certified regis‐tered nurse anesthetist，CRNA）、认定的助产护士（cer‐tified nurse midwife，CNM）、临 床 护 理 专 家（clinical nurse specialist，CNS）、开 业 护 士（nurse practitioner，NP）和高级个案管理护士（case manager，CM）。随着国外CNS、NP 等高级实践护士的增加，越来越多的人认识到APN 可能给病人的护理带来的潜在好处[2]。而我国也培养了像造口护理、危重症护理、糖尿病护理等新兴的专科护士，在临床上发挥着重要的作用[3]。移植APN 是APN 的一个分支，我国学者刘春霞[4]将其定义为在器官移植护理方面具有较高的水平和特长，可以为器官移植病人提供咨询、护理、教育、管理等专门化服务的具备职业资格的高级临床护理人员。移植APN 有利于优化医疗资源，降低医疗成本，增进病人满意度，提高护理质量。但目前我国对于移植APN 研究的文献较少，仅有少量文献研究了移植APN 核心能力架构体系。因此，本研究旨在对国内外移植APN 进行系统的概述，从而为今后移植APN 的研究提供借鉴。

1 移植高级实践护士的起源和发展

移植APN 是从移植协调员（transplant coordina‐tor）的角色演变而来的[5]。移植协调员的角色最早起源于20 世纪70 年代初的美国，随着移植技术的传播和发展，移植团队需要更为丰富的角色来实现评估、转诊以及日常管理等一系列活动，移植协调员即应运而生。移植协调员最初由社会工作者担任，但很快被注册护士所取代，其在重症监护护士、透析护士、肾脏医师及移植医师等指导下，通过培训成为有经验的专家，从而参与到器官移植工作中[6]。此后，移植协调员在各个国家得以发展，英国在1979 年也任命了其第一位移植协调员[7]。

自1990 年以来，随着国内外老龄化日渐严重、专业医生日益缺乏、移植病人迅速增加，移植协调员已无法满足移植人群的特殊需要[8]，移植APN 则优势显著。在移植协调员的基础上，移植APN 具备完善的教育背景和专业的资格证书，拥有更为成熟的推理分析技能[9]；移植APN 还具备临床实践、预防保健和健康维持等病人管理能力，能够提供移植前后的连续性护理[10]；另外，移植APN 提供的护理服务通常可以获得医疗组织补偿，从而扩充了移植中心的财政收入，为移植专科的发展提供了一定的资金支持[11]，在这个背景下，移植APN 得到了迅速发展，满足了个人、群体和社会的各类需求。

2 移植高级实践护士的资格认证

美国移植认证委员会（American Board for Trans‐plant Certification，ABTC）为移植协调员和移植护士提供认证考试，但不针对APN[12]。移植协调员在通过笔试后，由美国移植协调员委员会（American Board of Transplant Coordinators，ABTC）颁发证书，考试没有教育背景和护士资格的限制；而移植APN 则需要在某一特定临床专业取得护理硕士学位，成为委员会认证的注册护士，并在其执业领域获得高级水平的国家专业认证，这些APN 可以被认定为CNS 或NP[6]。然而，根据国际移植专业人员组织（National Organization for Transplant Professionals，NATCO）和国际移植护士协会（International Transplant Nurses Society，ITNS）报道，目前大多数从事移植工作的护士持有的是学士学位，分别为53.6%和48.0%，只有21.7%的护士具有硕士学位。美国护理学院协会（American Association of Colleges of Nursing，AACN）建议，从2015 年起，美国的CNS 或NP 等APN 职位需要获得护理博士学位[12]。

3 移植高级实践护士的应用现状

移植APN 从20 世纪90 年代发展至今，文献中对移植APN 的描述仍较少。美国于2009 年发布了移植领域护理实践范围标准[12]，总部位于美国的国际移植护士协会等专业组织还为移植APN 提供了继续教育的机会[13]。美国梅奥诊所从2004 年开始在肝移植项目中培养并使用移植NP，同时美国肝病研究协会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）为NP 提供了在肝病移植领域进行额外培训的机会[14]。纽约西奈山医院的Recanati/Miller 移植研究 所（Recanati/Miller Transplantation Institute，RMTI）于2010 年4 月建立了由移植NP 主导的专家移植团队所形成的活体捐赠中心，大大提高了病人的护理质量[15]。而我国目前关于移植APN 的研究还较少，相关认证制度和培养方案等尚处于空白。

4 移植高级实践护士的角色职能

美国护士协会（American Nurses Association，ANA）和国际移植护士协会于2009 年发表的关于移植领域护理实践范围的声明中指出高级移植护理的重点是维持、促进并优化移植受者和活体捐献者在整个生命周期中的健康和能力[12]。McNatt 等[6]认为移植APN 主要在3 个领域提供服务：最初的转诊和评估、围术期和住院护理以及在非卧床环境下的移植后管理。在最初的转诊和评估中，移植APN 可以检查入院记录，执行身体检查，解释化验结果，并根据需要将病人转介给其他专家。在围术期和住院护理中，移植APN 可以在整个住院期间跟踪病人，参加每日查房，更新病情记录，进行治疗诊断，并协调出院护理。移植APN 在移植后管理的多学科小组中发挥着不可或缺的作用，包括追踪体格检查、心理社会评估、调整免疫抑制药物、管理急慢性疾病等。国内外学者普遍认同根据Hamric 等[16]的高级护理实践模式所确定的7 个方面的移植APN 核心能力，并特别强调其核心是以病人为中心。

4.1 直接的护理实践能力 通过对病人深入了解，从而做出专业临床判断并提供全面护理服务的能力。移植APN 需要负责器官移植病人的院内和院外护理，包括对移植病人健康需求的评估、健康问题的诊断、护理计划的制定、护理措施的实施以及护理效果的评价，并在病人出院后提供连续性护理[17]；同时，在病人需要其他医疗服务时，移植APN 能够协调转诊，确保病人能够获得全面的医疗、护理[18]；重视培养病人的自护能力，根据病人的具体情况提出自我护理方案，在病人移植的全过程中为病人的自我管理提供支持和帮助[19]。而各个国家在具体实践时会根据各自国情对移植APN 职责范围做一定调整，Hoy 等[11]于美国田纳西州纳什维尔的研究显示参与移植后护理的APN 远远多于移植前护理的APN，其比例为6∶1。Coleman 等[12]研究显示来自比利时、德国和荷兰的移植APN 主要负责住院和门诊病人的临床护理，相比之下，意大利和英国的移植APN 只负责住院部的工作。

4.2 专家层次的指导及培训能力 移植APN 应综合运用理论知识、循证知识、专业知识和扩展知识，根据个人或组织的个性化需求，进行有针对性的指导和培训。加利福尼亚大学的圣地亚哥医学中心对移植APN 的专家职能提出了明确要求[8]：评估病人及其家属的学习需求，制定学习计划，提供学习资料并进行相关课程培训；为相关医务人员及相关医疗机构提供指导培训；并通过讲座或出版物的形式等分享专业知识。4.3 提供咨询的能力 指利用心理学、社会学、医学以及其他学科的专业知识，丰富并设计一套综合性的咨询方案。有研究描述了APN 可能涉及的4 种类型的咨询：以客户为中心的咨询，以顾问为中心的咨询，以项目为中心的行政咨询和以顾问为中心的行政咨询[20]。移植APN 接受个人或团体的咨询请求，不仅是病人和家属的咨询者，还为卫生专业人员或组织提供专门的移植专业咨询，根据移植过程的不同阶段，满足不同群体的知识需求[21]。

4.4 研究的能力 移植APN 还承担着以学术带动临床护理发展的责任，善于运用批判性思维通过临床实践发现问题并能够产生解决问题的思路，设计并作为研究人员参与研究项目，得出可靠且有效的临床护理工作证据并将其应用推广，利用科学的方法开展护理研究工作，从而促进学科发展[22]。华盛顿大学医学中心于2007 年5 月正式开展移植APN 领导力发展模式，要求移植APN 应实施各种基于证据的国家移植护理实践标准，参与移植护理和科室研究[23]。

4.5 临床和专业领导能力 文献一致认为APN 是先进护理实践的榜样[24]，移植APN 不仅要在组织中履行专业任务，而且要促进成员之间的互动，以利于工作的顺利进行[25]。与临床护士共同制定护理措施，监督护理工作的实施和护理科研的进展，评价护理效果和护理质量，协助病房护理管理，并做好手术前后病人的管理工作。

4.6 合作能力 器官移植是一个包括医疗、护理、心理、营养以及社会工作等多学科参与的团队医疗项目[24]，团队内良好的互动模式能够为病人提供理想的医疗环境，移植APN 必须根据病人生理心理状态等与医生、护士、病人和家属进行有效合作从而促进病人身心恢复。在威尔士，还特别强调移植APN 与急重症护士的密切配合，其对于评估诊断为脑死亡的病人是否为潜在器官捐献者具有重要意义[26]；Knopf[27]在研究中指出移植护士还应具备跨学科合作和交流的能力，不断扩充相关成果及证据，从而有效指导器官移植工作。4.7 伦理决策能力 器官移植对于挽救晚期脏器功能衰竭病人的生命具有极其重要的意义。我国学者余成普[28]认为器官移植技术植根于特定的文化前提和认识基础，并存在于具体的历史背景之中，由此产生了大量的伦理性问题和公平性问题[29]。移植APN 应树立正确的职业伦理道德观，并具备一定的伦理决策能力，维护每位护理对象的尊严和权利不受侵害，从而提升护理质量。

5 移植高级实践护士的价值

5.1 提高护理质量 国外研究显示，APN 能够满足美国50%～90%的医疗需求，这些护士在评估病人、开具药物处方、提高病人依从性、处理急危重症以及改善病人功能状况等方面所提供的医疗服务已被证明与医生相当，甚至比医生提供的医疗服务更好[21]。Bartucci[30]研究显示，移植APN 比医生更方便处理问题，并且有更多的时间与每个病人相处。Sachs[31]进一步证明移植APN 是出院肾移植受者的主要医疗提供者，因为这些护士在病人于诊所、医院和家庭的整个移植过程中都发挥着重要作用。移植APN 具有丰富的理论知识和临床技能，从而能够提供连续性的护理，在病人需要其他服务时，能够协调转诊，并确保根据病人需求提供全面的医疗保健。

5.2 提高医患满意度 Cunningham[32]列举了多项对不同人群的研究，这些研究有力证明了APN 有更多的时间与每位病人相处，能够通过更有效的沟通技巧和更全面、更深入的健康教育获得更高的病人满意度。Browning[33]等调查显示，尽管APN 与医院部门、行政部门沟通困难，且存在长期人手不足的现状，但是他们的工作满意度仍然很高，这可能与APN 提高了护理人员的自我价值，满足了其被尊重的需求有关[34]。

5.3 降低医疗成本 由移植APN 提供的医疗服务通常比医生更具成本效益，并能够得到病人的普遍认可。Naylor 等[35]表明APN 所制定的全面出院计划可以改善病人出院后结局并显著节省医疗花费。Brooten等[36]讨论了APN 延续性护理质量成本，发现在几项研究中APN 持续地改善了病人的临床结局，降低了不同病人群体的医疗费用。

5.4 提高护理专业性 移植APN 可以为高学历护理人才创造良好的平台，发展起一个高素质的护理人员结构框架，创造并扩大护理角色潜力，从而加强卫生服务质量，改善基础医疗服务，最终促进整体护理的提高。

6 我国培养和实践现状

近年来，我国对于移植APN 的研究总体较少。从纵向方面来说，尚未发现关于移植专科的综合性阐述，缺乏对移植APN 的整体把控；从横向方面来说，国内对于移植APN 的研究，主要针对专科护士的培养，内容不够全面。此类文献中培养方案呈现以下态势：①移植专科工作常规[37]，此类培养方案对于专科护士适应移植科日常工作具有相当大的指导意义，但并非为符合移植APN 培养原则的综合培养方案；②高级实践护士准则[38]，此类培养方案虽整合性较强，能够提升护士综合素质，但是作为移植APN 培养和工作的指南，实际上对于移植专科缺乏具体的指导意义。仅有少量的文献达到真正意义上的移植APN 培养水平，如孙维敏[39]按照专科护理实施管理办法，制定并实践了肺移植专科护士培养策略，培养出若干肺移植专科护士并获得国家级或省级危重症专科护士资质证书。张红霞等[17]结合移植专科特点，针对护理发展需要，参照2007年卫生部办公厅印发的《专科护理领域护士培训大纲》器官移植专科特点构架了移植专科护士核心能力，具有一定的针对性、科学性、实用性和完整性。然而，大部分的培养方案尚处于探索阶段，并未得到临床验证和官方认可，其应用推广性还需得到进一步确认。

7 小结

器官移植是各种终末期疾病的有效治疗手段，据国家卫生健康委员会报道，截至2017 年底，我国捐献数与移植数均居世界第2 位，并正从器官移植大国迈向器官移植强国，但是我国目前仍存在巨大的供需缺口[40]，且移植受者在术后不仅需要克服生物适应性问题，受我国传统文化的影响，移植受者还需面临特殊的社会文化困境[41]。随着我国专科护士角色潜力的扩大，移植APN 在器官移植中能够体现出专业而独特的价值。国外对移植APN 的研究比较全面，对其专业发展、资格认证、核心能力以及学科价值等均有报告，然而，器官移植作为我国第四类专科护理发展领域[42]，其发展相对较为缓慢，特别是在认证制度和培养方案方面没有形成完备的体系，缺乏可供借鉴的参照标准。我国应该借鉴国内其他发展较为成熟的专科APN，如手术室、急诊科、肿瘤和重症监护室（ICU）等，并以国外移植APN 的发展模式作为参考，寻求一套完善、科学且适合我国移植APN 的发展模式，进行APN 理论实践研究，并在临床中验证其作用，开展临床技术可靠、服务对象满意且兼具成本效益的临床实践活动，从而为相关卫生行政部门制定有利于我国移植APN 发展的政策提供可靠证据，逐步推进我国移植APN 和护理事业发展。