定期更换钝针穿刺点在动静脉内瘘维护中的应用

钟 盼，赵健秋，查 艳

（贵州省人民医院 国家卫生健康委员会肺脏免疫性疾病重点实验室，贵州500001）

近年来，血液透析的病人越来越多，自体动静脉内瘘（artery venous fistula，AVF）由于使用方便、占用资源少，是目前最常用的血液透析通路，被称为透析病人的生命线。自体内瘘使用寿命的长短不仅依赖于血管条件、手术技巧，还取决于内瘘穿刺技术。据相关文献报道，钝针扣眼穿刺能提高穿刺成功率，减少拔针后的压迫时间，并减少假性动脉瘤的发生，但定点钝针扣眼穿刺也会导致内瘘感染和内瘘失功[1‐2]，增加病人的痛苦和经济负担，甚至造成病人的死亡。目前，预防感染的主要措施是加强病人教育和自我管理、隧道形成期的优质护理、去痂的精细化护理和无菌技术等，这些方法虽取得了一定的效果，但是仍不能将感染发生率降至理想水平[3‐6]。因此，本研究选取我院收治的121 例行维持性血液透析的自体动静脉内瘘病人作为研究对象，采用定期更换钝针穿刺点的方法，以期提高其临床应用效果，进而提高护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月―2016 年6 月我院收治的121 例用动静脉内瘘维持血液透析的病人作为研究对象。将2015 年1 月―2015 年9 月收治的60 例病人作为对照组，将2015 年10 月―2016 年6 月收治的61 例病人作为观察组。观察组：男34 例，女27 例，年龄18～61（45.22±5.92）岁；对照组：男36 例，女24 例，年龄20～65（45.53±6.06）岁。两组病人在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。纳入标准：年龄≥18 岁；自体动静脉内瘘且已成熟；长期在本中心行维持性血液透析；每周血液透析3次，每次4 h；同意采用钝针扣眼穿刺法。排除标准：合并恶性肿瘤；心肺功能严重损伤；合并神经、精神疾病病史；近3 个月使用免疫抑制剂。本研究经病人知情同意并签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组护理方法相同。内瘘术肢不负重，不压迫，避免碰撞，防止受伤。内瘘术肢不进行测量血压和一切静脉治疗以及抽血。保持内瘘术肢的清洁，指导病人穿刺前用肥皂进行内瘘处皮肤清洗，透析治疗后24 h 保持创口干燥，不碰水。病人在透析日，离开家前先在扣眼穿刺点上滴几滴杏仁油或涂抹少许喜辽妥，并用创可贴覆盖。两组均严格按照扣眼穿刺方法操作要点实施穿刺，即每次穿刺都是同样的进针点、同样的进针角度、同样的进针深度[7]，进针时边捻边进，避免蛮力进针。穿刺前消毒穿刺处皮肤3遍，第1 遍消毒后去除血痂，去除血痂后再消毒2 遍，消毒范围均为以穿刺点为中心，直径大于10 cm，并要求消毒后待干。穿刺护士严格执行内瘘扣眼穿刺流程，碘伏消毒→待干→去痂→碘伏消毒→待干→穿刺针生理盐水进行预充→进行穿刺。对照组采用常规定点穿刺，观察组采用定期更换钝针穿刺点的方法穿刺，即每6 个月更换1 次穿刺点。

1.2.2 评价方法 观察两组病人在2 年透析期间内瘘感染和失功率，在研究结束时对所有参与研究的病人进行满意度调查。满意度主要调查内容有护士操作技术、责任心、内瘘检查情况、出血现象观察等10 项，满意计2 分，一般计1 分，不满意计0 分。

1.2.3 统计学方法 研究结果录入Excel，统计分析采用SPSS 22.0。内瘘感染率和失功率采用χ2检验，理论频数小于5 时采用确切概率法进行统计分析；两组间满意度评分采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内瘘感染率比较 24 个月内，观察组61 例中发现1 例（1.64%）感染，对照组60 例中发现7 例（11.67%）感染，观察组感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.032）。见表1。

表1 两组内瘘感染率比较 单位：例

2.2 两组内瘘失功率比较 观察组61 例中，无内瘘失功；对照组60 例中，5 例出现失功，两组比较差异有统计学意义（P=0.027）。见表2。

表2 两组内瘘失功率比较 单位：例

2.3 两组满意度比较（见表3）

表3 两组满意度比较 单位：分

3 讨论

动静脉内瘘维护的好坏直接关系其使用寿命，进而影响病人的透析质量[8]。本研究结果显示，观察组内瘘感染率明显低于对照组，观察组有1 例出现感染，且为轻度，原因主要是：病人为老年男性，血红蛋白、白蛋白均明显低于正常值，并因肺部感染而住院，再加上住院期间因输液而导致体内水分过多而增加透析次数，内瘘穿刺次数增加，增加了感染的风险。经过避开感染扣眼点1～2 cm 更换穿刺点后，病人原扣眼点感染消失。对照组感染率较高，主要有以下两方面的原因：①每次穿刺点相同，每次用于固定穿刺针的胶布所粘贴的皮肤部位也相同，导致隧道口、隧道周围皮肤发红、发痒，甚至发展成皮炎。针对这种现象，有个别透析中心采用绷带固定代替胶布固定的方法，但这种方法若固定太松，容易导致穿刺针滑脱，尤其是烦躁的病人；若固定太紧，会影响内瘘血流量，长期如此甚至导致瘘闭，定期更换穿刺点可避免这一缺陷。②长期扣眼定点穿刺，会导致穿刺点处增生，这种增生，往往会导致皮肤表面凸起，呈“火山口样”改变，祛痂困难，碎痂易随穿刺带入隧道引起感染[9]。观察组采用定时更换穿刺点的方法，避免了“火山口”的形成，从而减少了内瘘感染。

本研究结果还显示，观察组内瘘失功率明显低于对照组。一方面，内瘘形成后，高压动脉血流刺激，损伤静脉血管内皮，使静脉血管内皮肥厚、纤维化，再加上长期定点反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化，从而导致血管阻塞；另一方面，长期扣眼定点穿刺，会导致穿刺点处增生，形成涡流，促使纤维蛋白和血小板沉积，引起血栓形成，从而导致内瘘失功。

4 小结

定期更换钝针穿刺点这一方法，简单易行，可减少内瘘的感染率和失功率，减轻病人痛苦，降低医疗费用，并得到了广大病人的认可。但本研究为单中心随机对照研究，样本量较小。另外，随访的时间偏短，随着透析时间的延长，可能低估了穿刺并发症的发生率。因此，仍需要多中心、随访时间长的研究，进一步对本研究结论进行验证。